气管拔管及并发症-PPT课件

气管拔管及相关并发症唐都医院麻醉科殷俊茹气管拔管指征患者吞咽反射，咳嗽反射都已恢复正常自主呼吸，VT正常(3~5ml/kg)，f正常(＜20次/分)；无其他严重并发症，血气分析无严重酸碱紊乱适当的意识水平，能够执行简单指令，最好已达到呼唤能应的麻醉恢复程度拔管1.拔管前必须先把存留在口，鼻，咽喉及气管系内的分泌物吸引干净。气管内吸引的时间一般不超过10s，否则可导致低氧，可按间歇吸引，轮换吸氧的方式进行。2.拔管前，应先将吸引管前端越出导管的斜口端一边继续作气管内吸引，一边随同导管一起慢慢拔出，这样可将存留在气管与导管外壁缝隙中的痰液一并吸出。3.导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝，应继续吸尽口腔内分泌物，并将头部转向一侧以防呕吐误吸；也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时密切观察呼吸道是否通畅通气量是否足够，皮肤，黏膜色泽是否红润，血压，脉率是否平稳。4.过浅麻醉下拔管，偶可出现因发生喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的特殊情况，此时不能勉强硬拔，否则可能造成严重喉头损伤。可先充分供氧等待松弛后再拔，必要时可使用肌松剂。特殊情况1.麻醉仍较深，咳嗽，吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，待反射恢复后再行拔管2.饱胃病人要谨防拔管后误吸，必须等待病人完全清醒后，采取侧卧头低位拔管3.颌面，口腔，鼻腔手术后，如果存在张口困难或呼吸道肿胀，也应等待病人完全清醒后再谨慎拔管4.颈部手术，尤其是甲状腺切除术，有喉返神经损伤或气管塌陷可能者，可留置导管；拔管前先置入喉镜或导引管，明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，立即重新插入导管。围拔管期的并发症气管导管拔管困难拔管时的心血管反应拔管后并发症气管导管拔管困难气囊未放气（最常见）；未用润滑剂，导管或气囊与气管壁粘连；术中气管导管与邻近组织缝合；导管过粗或喉部解剖异常；气囊放气后，形成袖套样皱折，使管径增粗，难以通过声门处理直视下手法推动喉与导管，旋转导管退出；再插入，旋转，退管；再插入，充气，放气，退管；皮肤钳或血管钳帮助下减小气囊皱折，退管。气管导管拔管时的心血管反应气管导管拔管时约有70%的病人出现心率和收缩压升高20%，甚至更高。原因交感神经血液中儿茶酚胺心率、心肌收缩力、外周血管阻力拔管后1~10min，可出现肺动脉压，肺动脉楔压和肺血管阻力升高。临床意义1.冠状动脉疾病患者气管导管拔管时的心血管反应可能影响心肌氧耗与氧供平衡，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。围手术期心肌缺血主要与心动过速明显相关，而不是高血压；围手术期心肌缺血与术后心肌梗死的发生有关。2.高血压病人对苏醒和拔管时的高血压反应显著高于血压正常者，这种血压升高可能导致心脏功能失代偿，肺水肿或脑出血等。3.先兆子痫产妇气管插管与拔管的心血管反应均严重。最大升高幅度为平均动脉压45mmHg，肺动脉压20mmHg，肺毛细血管嵌顿压20mmHg。并且这些变化在拔管后持续至少10min。妊娠高血压为妊娠妇女死亡的第二大原因，其立即致死原因为肺水肿或脑出血。4.颅内手术后停止吸入麻醉药拔除导管，其中有91%的病人出现高血压，这种病人可能存在脑血流自身调节功能障碍，血压突然升高可能引起脑血流量与颅内压升高，导致脑疝或脑灌注压下降，造成脑缺血。预防1.拔管前应用吸入麻醉药或静脉麻醉药，阿片类镇痛药以减轻心血管反应；禁用于气管插管困难，面罩给氧困难以及误吸高危者2.拔管前2min，静脉注射利多卡因1mg/kg3.拔管前2~5min静脉注射β-受体阻滞剂艾司洛尔1.5mg/kg4.脑外科手术病人应用扩血管药物可引起脑血管扩张，导致脑血容量增加，颅内压升高。建议应用α-与β-受体阻滞剂拉贝洛尔，可在拔管前静注0.5~1mg/kg拔管后并发症喉痉挛喉水肿声带麻痹创伤气管软化负压性肺水肿拔管后胃内容物误吸喉痉挛喉痉挛反射本身是由迷走神经介导的保护性反射，其作用在于防止异物进入气管与支气管。但是喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭就会导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。病因气道内操作，浅麻醉下吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激。气道内血液、分泌物或呕吐、返流的胃内容物等刺激诱发所致。临床表现轻度喉痉挛：吸气时声带紧张，声门口变窄，患者可发出高亢的喉鸣音（如笛鸣），如果未进行及时处理，可快速发展为中度或严重喉痉挛。中度喉痉挛：由于保护性发射，呼气时假声带也紧张，气流受阻而发出粗造的喉鸣音，在吸气时有三凹征和发绀。严重喉痉挛：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声带，假声带和杓会厌襞均完全内收，使上呼吸道完全梗阻，患者可很快出现三凹征和严重发绀。完全性上呼吸道梗阻表现为吸气性喘鸣消失，尤为重要的是这种“无声性梗阻”不能误认为临床表现改善。预防措施1.拔管最好是在患者处于较深麻醉的状态或者完全清醒后进行。麻醉过浅，不足以抑制喉痉挛反射，分泌物或血液刺激声带，可引起喉痉挛。避免在浅麻醉下行气管插管和手术，并避免缺氧和二氧化碳蓄积。清醒与深麻醉状态下气管拔管与喉痉挛等气道并发症的发生率（如氧分压下降）的关系仍有争议。然而，对于饱胃或气道困难病人应待清醒，避免立即拔管。2.拔管前先在肺内充满一定压力的氧，然后将气囊放气，同时拔除气管导管。目的是使肺充气至肺总量，以在拔管后即刻产生用力呼气，有助于清除声门附近的血液和组织碎屑，防止吸气诱发喉痉挛。3.在成人和小儿呼吸道手术后，拔管前1~2min，静注利多卡因1~2mg/kg。预防利多卡因对麻醉的加深作用，最好是在清醒拔管前应用或在患者出现了活跃的吞咽反射活动后应用。治疗1.立即吸除声门和会厌附近的分泌物。2.用纯氧持续正压通气，直至病人清醒，喉痉挛消失。3.应用静脉或吸入麻醉药加深麻醉，直至喉痉挛消失。4.应用多沙普仑增强呼吸中枢的兴奋性能够消除喉痉挛反射；分次静脉注射，每次0.2mg/kg，最大剂量为1mg/kg，效果比较可靠。拔管后喉痉挛病人SpO285%，必需进一步处理。5.给予短效肌松药协助气管插管，改善氧合，一般主张给予小剂量的琥珀胆碱（0.1mg/kg），不仅可使喉痉挛得到迅速缓解，而且对自主呼吸的干扰较轻；亦可应用较大剂量的琥珀胆碱l.0~l.5mg/kg。另外可用阿托品，减少腺体分泌。紧急处理1.面罩加压纯氧吸入。2.轻提下颌可缓解轻度喉痉挛。3.立即停止一切刺激和手术操作。4.立即请求他人协助处理。5.加深麻醉可缓解轻、中度喉痉挛。6.暴露并清除咽喉部分泌物，保持呼吸道通畅。7.对重度喉痉挛，紧急情况下可采用16号以上粗针行环甲膜穿刺给氧或行高频通气。喉水肿主要因导管过粗或插管动作粗暴引起，也可因头颈部手术中不断变换体位，使导管与气管及喉头不断磨擦产生。喉水肿是小儿气管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生儿与婴儿。喉水肿发生的部位声门上水肿：吸气时阻塞声门口，导致严重的急性上呼吸道梗阻。杓状软骨后水肿：限制了杓状软骨的运动，亦限制了吸气时声带的外展。声门下水肿：环绕声门下区域的环状软骨呈不可扩张性，是小儿气道最狭窄部位。新生儿与婴儿声门下轻度水肿亦可引起喉内横截面积明显减小。正常新生儿该面积14mm2水肿1mm，可将该面积降至5mm2(正常的35%)临床表现成人表现较轻，可仅表现为声嘶、喉痛，2~3d可自愈；小儿一般较重，表现为拔管后30min内出现喉鸣音，2~3h后逐渐加重，并出现呼吸困难。婴幼儿的气管细，环状软骨部位呈瓶颈式缩窄一旦发生喉水肿和声门下水肿，往往引起窒息。如果处理不及时，可因严重缺氧而心跳骤停。预防恰当选择气管导管尺寸，小儿避用套囊插管，插入过程掌握毫无阻力的原则，手法轻巧温柔。喉水肿患者一般在拔管后6h内出现吸气性喘鸣如果手术后早期吸气性喘鸣减轻或消失，可能为完全性上呼吸道梗阻形成，而非通气功能改善，需特别重视。治疗1.吸氧2.蒸汽雾化吸入1:1000肾上腺素(0.5ml/kg,最多可达5ml)，对缓解喉水肿相当有效，但由于其半衰期短，所以需要定期重复应。3.全身应用糖皮质激素，地塞米松2.5mg~10mg或氢化可的松50~100mg。4.应用抗生素以预防继发性肺部感染等并发症。5.患者烦躁不安时酌情应用适量镇静药，使患者安静，以减少氧耗量，如肌肉注射哌替啶0.5~1mg/kg，或地西泮0.2mg/kg。6.上述方法无效的重度喉水肿，可面罩加压给氧氧合改善后插入较细导管。7.当喉水肿仍进行性加重，呼吸困难明显，血压升高，脉率增快，大量出汗或发绀等，应立即做气管切开术。声带麻痹声带麻痹或称喉麻痹，是一种临床表现，而不是一个独立的疾病。当喉的运动神经（喉返神经）受损，即可出现声带外展、内收或肌张力松驰三种类型的麻痹。病因患者的头部和颈部过度后仰，屈曲，旋转，尤其是头部过度后仰和向一侧弯曲时，可使喉返神经受到过分牵拉而导致麻痹套囊过度充气压迫喉返神经前支，特别在气管插管较前的情况下，膨起的套囊可对双侧声带产生压迫和牵拉作用套囊充气不规则可压迫喉返神经末梢分支于甲状软骨上临床表现单侧声带麻痹临床症状通常仅限于声音嘶哑，一般在手术后可立即或很快发生，在几周后得到恢复。双侧声带麻痹可引起急性上呼吸道梗阻症状，通常在拔管后立即或延迟数小时后出现，并进行性加重。喉部听诊可发现吸气和呼气性震颤。如果呼吸道梗阻进行性发展，患者可出现喘鸣，并伴有反常呼吸，最终出现完全性呼吸道梗阻。虽然双侧声带麻痹大多可恢复，但需34~36d。治疗单侧声带麻痹一般表现为术后数周声音嘶哑，一般无需特殊处理。双侧声带麻痹病情严重，可表现为拔管后立即出现上呼吸道梗阻。喉镜显示声带无运动，呈内收状态，声门口极度狭窄。可通过伸展颈部，插入口咽通气道或提颏和面罩正压通气缓解，需较长时间可恢复。严重者需重新进行气管插管，然后行气管切开术，以使患者度过危险期。创伤杓状软骨脱位咽喉痛食管穿孔咽喉脓肿困难插管后常见的是喉与声带损伤例如杓状软骨脱位。咽喉痛为暂时性的恢复良好，无需特殊处理；有时也很严重，特别于头颈部术后。气管导管使用润滑剂，减少损伤，减少咽喉痛的发生。食管穿孔，常发生在环咽肌上方的食管后壁，与该区域食管壁薄弱和狭窄有关。若细菌感染可导致咽后壁的弥漫性蜂窝织炎，若导致纵隔炎症病死率可高达50%以上。长期气管插管可引起气管软化，也可为原发性或继发于甲状腺等病变后。考虑气管软化的病人，应留置导管；这种病人拔管后可能立即发生呼吸道梗阻，必须慎重。气管软化治疗紧急插管；手术切除受累气管；气管内部或外部支持；受累气管下端气管造口负压性肺水肿在气管拔管后，如果发生急性上呼吸道梗阻，随后可出现肺水肿。机制：主要是急性上呼吸道梗阻发作中出现的明显胸腔内负压。在成年人，负压性肺水肿一般发生于上呼吸道肿瘤和严重喉痉挛患者，亦可发生于少数双侧声带麻痹患者。小儿肺水肿最常见的是哮吼或会咽炎的并发症。治疗尽快缓解呼吸道梗阻给予肺水肿对症治疗气管插管，给氧，必要时正压通气拔管后胃内容物误吸局麻药或全麻药的残余作用可损害机体保护性反射，此时病人气管拔管可能发生胃内容物或异物吸入。研究显示，拔管后即使清醒的术后病人至少4h内存在喉功能不全。机制：喉反射被抑制预防：最佳方法是直视下吸尽咽部分泌物或异物，侧卧位，头低位下拔管小结降低围拔管期并发症的重要措施良好的麻醉管理平稳的麻醉过程严密的术中监测丰富的麻醉经验积极的有效处理病例讨论一男性，12y，27kg，在气管插管全麻下行“右肺包虫囊肿摘除术”。术前检查无异常。诱导后经口明视置入ID7.5mm带套囊气管导管，感觉导管通过声门时较紧，气囊未充气，即无漏气。术毕带管回病房。术后13h患儿完全清醒，拔管后一般情况良好，语音清楚；16h呼吸增快达40次/分，诉喉痛。声音嘶哑，痰多，给予吸痰，吸氧，症状仍逐渐加重；23h患儿表情痛苦，躁动，喉鸣，出现三凹征，明显发绀，脉率130bpm。喉镜：白色黏痰堵塞喉口，吸痰后见双侧声带明显水肿，活动度差。诊断为：急性喉水肿。即行面罩