2019年休克与血流动力学监测ppt课件语文

2020/4/261概念基本概念休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。西安交大红会医院2020/4/262概念进展概念氧输送与氧耗（DO2VO2）氧摄取与氧利用西安交大红会医院2020/4/263概念更深层理解点与线的关系意义:Occultshock的早期发现西安交大红会医院2020/4/264休克分类病因分类血流动力学分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克西安交大红会医院2020/4/265西安交大红会医院基础理论ＳＴＡＲＬＩＮＧ定律及曲线ＡＢＣ理论氧输送理论2020/4/266西安交大红会医院ＣOSTARLING定律CVP2020/4/267西安交大红会医院ABC理论PAWPCIABCD2020/4/268西安交大红会医院氧输送监测氧输送（DO2）DO2=CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（VO2）VO2=CI*（CaO2-CvO2）2020/4/269西安交大红会医院血流动力学监测目的维持组织器官灌注和血流动力学稳定-危重病人全身稳定的核心/基石-血流动力学无处不在血流动力学不稳定的评估-及时发现异常环节指导血流动力学支持治疗-实现滴定式治疗-监测与治疗策略结合2020/4/2610西安交大红会医院血流动力学监测的重点前负荷心输出量心肌收缩力后负荷心肌顺应性微循环及组织氧合监测心率等基础监测2020/4/2611西安交大红会医院血流动力学－监测方法与进展“重中之重”代表前负荷与评估容量反应性的指标CO的测量及进展微循环及组织氧合的监测2020/4/2612西安交大红会医院前负荷及评估容量反应性ICU永恒的命题压力指标及容量指标静态指标及动态指标容量反应性的评估方法背景持续低血容量液体过负荷非最佳容量状态应用强心药物容量是血流动力学支持的首选13西安交大红会医院液体反应性14PUMCHICU瞬间即时2020/4/2615西安交大红会医院前负荷及评估容量反应性压力指标－ＣＶＣ及ＰＡＣ可获得CVPPAWP研究结果各异，不佳似乎大于理想MagderS,BafaqeehF.Theclinicalroleofcentralvenouspressuremeasurements.JintensivecareMed2007;22:44-51OsmanD,RidelC,RayP,etal:Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge.CritCareMed2007;35:295–2962020/4/2616西安交大红会医院Elasticbanddemonstratingtheconceptofunstressedvolume.ThereisnotensioninthewalloftheelasticuntilitisstretchedbeyondtherestingvolumeCritCareMed1998;26:1061-1064深入认识：CVP与静脉回流2020/4/2617西安交大红会医院前负荷及评估容量反应性容量指标20世纪80年代后床旁测定经食道心超左心室舒张末容积等RVEDVI或CEDVI（容积测量肺动脉导管）研究结果欠理想2000年后PiCCOGEDV/ITBV—研究结果较理想BritishJournalofAnaesthesia94(6):748–55(2005)2020/4/2618右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)(pulmonaryarterythermodilution)肺动脉漂浮导管左室舒张末面积(LVEDA)(echocardiography)超声心动图Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒张末容积(transpulmonarythermodilution)胸腔内血液容积(ITBV)(thermo-dyetranspulmonarydilution)热－染料双指示剂法容量指标前负荷及评估容量反应性2020/4/2619西安交大红会医院思考应用压力指标的原因无奈需要容量指标好于压力指标理想？现实？两者结合1＋1＞2?2020/4/2620西安交大红会医院思考压力指标受到越来越多的质疑以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功EGDTARDS--自由与保守的液体策略矛盾!?2020/4/2621西安交大红会医院前负荷及评估容量反应性静态指标CVPPAOP回顾性动态指标SVVSPVPPVdelta-DOWN等广义性及前瞻性动态指标可能有比静态指标更好的反应性应用范围局限HomodynamicEvaluationandMonitoringintheICUCHEST,2007,132,2020-20292020/4/2622西安交大红会医院容量反应性的方法Fluidchallenge(2种方法4点要求)Immediateadministrationcrystalloidorcolloidequivalent(eventuallyrepeatable,ifindicated）Astraight-legraise（passivelegraising）AgoalofobtainingariseinCVPatleast2mmHg(CVP≥2mmHg)ApositiveresponseimprovedcardiacoutputtissueperfusionIntensiveCareMed(2007)33:575–590VincentJL,WeilMH(2006)Fluidchallengerevisited.CritCareMed34:1333–13372020/4/2623容量反应性的方法CritCareMed2006Vol.34,No.5PLRasa“reversiblevolumechallenge”Passivelegraising2020/4/2625西安交大红会医院容量反应性的方法呼气末暂停15秒法最后5秒测量SV或CI等2020/4/2626西安交大红会医院前负荷/容量反应性和治疗策略目前：CVP为液体复苏目标的EGDT已有：以SVV结合SV为液体复苏目标的针对ICU低血压和少尿的病人尚没有：容量指标相关的治疗策略下一步：设计以不同容量反应性评估方法为指导液体复苏的临床研究动态指标结合策略2020/4/2628西安交大红会医院CO的测量及进展血流动力学监测的关键环节CO测量方法：有创－微创－无创2020/4/2629PUMCHNiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC2020/4/2630西安交大红会医院CO的测量方法－有创临床应用成熟CO-TDsThermodilutionCOPAC-CO温度(热)稀释法CO-染料稀释法NewEnglandJournalofMedicine(1970)2020/4/2631西安交大红会医院血流动力学监测革命的第一步1970年，Ｈ.Ｊ.ＣＳwan和WilliamGanz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管Ｓwan-Ganz导管NewEnglandJournalofMedicine(1970)2020/4/2632西安交大红会医院＞2020/4/2633西安交大红会医院Swan-Ganz导管2020/4/2634西安交大红会医院进步.持续ＣＯ监测.1992连续温度稀释法2020/4/2635西安交大红会医院PAC的作用_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________higher30-daymortalityhighermeancostofhospitalstaylongerlengthofstayintheICUsignificantincreaseincardiaccomplications1.ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,etal.(1996)Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA276:889–8972.MackirdyFL,HowieJC(1997)TherelationshipbetweenthepresenceofpulmonaryarterycathetersandthecasemixedadjustedoutcomeofpatientsadmittedtoScottishICU’s.ClinIntensiveCare8:9–1333.PolanczykCA,RohdeLE,GoldmanL,CookEF,etal(2001)Rightheartcatheterizationandcardiaccomplicationsinpatientsundergoingnoncardiacsurgery:anobservationalstudy.JAMA286:309–3142000年前后几乎被打倒2020/4/2636西安交大红会医院PAC的作用1.危重病人Ameta-analysisoftheefficacyandsafetyofthePAC(13RCTs；5,051patients)neitherincreasedoverallmortalityordaysinhospitalnorconferredbenefit2.急性肺损伤：ARDS.NETNodifferenceinmortalityNodifferencesintimeonventilator,ortimeintheICU最近：不好也不坏2020/4/2637西安交大红会医院PAC何时用？更公正评价－－借专家一句话！2020/4/2638西安交大红会医院t[s]P[mmHg]基本原理：血管系统与心脏每搏量的相互作用心脏每搏输出量SVCO测量－微创不同的专有计算公式2020/4/2639西安交大红会医院CO测量－微创经肺热稀释方法脉搏波形分析PiCCO最经典内容最丰富全面2020/4/2640西安交大红会医院PiCCO中心静脉注射右心左心肺PiCCO导管插在股动脉内2020/4/2641西安交大红会医院PiCCO与Swan-Ganz热稀释导管测量心输出量的异同静脉注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVSwan-Ganz热稀释测量位置PiCCO动脉热稀释测量位置2020/4/2642西安交大红会医院PiCCO的专有公式“Beattobeat”连续测量CO曲线下面积曲线形态PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt