28-内分泌科-瘿病眼病(甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病)中医诊疗方案(2017年版)

瘿病眼病（甲状腺眼病、甲状腺相关性眼病）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华中医药学会《中医内科常见病诊断指南》（ZYYXH/T42-2008）。（1）瘿病诊断确立；（2）突眼，突眼度＞18mm；（3）常有畏光流泪、眼部胀痛、复视、斜视，视力下降；（4）常见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，甚至固定，眼睑闭合不全，角膜溃疡，眼球炎甚至失明。2.西医诊断标准参考《中国甲状腺疾病诊疗指南》（中华医学会，2008年），《甲状腺病学》（科学技术文献出版社，2004年）。（1）Graves病或慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断确立；（2）突眼，眼部表现分级达ATA分级标准3级（含3级）以上（见下表）（3）常有畏光流泪、眼部胀痛、复视。斜视，视力下降等症状；（4）常见眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，甚至固定，眼睑闭合不全，角膜溃疡，眼炎甚至失明等体征。（5）必要时作眼CT检查。眼部表现分级标准（美国甲状腺学会，ATA，2008年）级别眼部表现0无症状和体征1无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征等2有症状和体征，软组织受累3突眼（＞18mm）4眼外肌受累5角膜受累6视力丧失（视神经受累）（二）证候诊断1.肝气郁结证：双眼突出，胸闷，颈前肿大，质软不痛，胸胁窜痛，病情常随情志波动。质淡红，苔薄白，脉弦数。2.肝火旺盛证：双眼突出，烦热汗出，消谷善饥，面部烘热，颈前包块，手指震颤，眼球突出。口苦咽干，大便秘结，头晕目眩，心悸胸闷，失眠。舌红苔黄，脉弦数。3.风阳内动证：双眼突出，畏光流泪、眼胀涩，眼球运动障碍，颈前包块。头晕头胀，头部、肢体颤抖。舌质红，舌苔黄，脉弦或数。4.气阴两虚证：双眼突出，畏光流泪、眼胀涩，眼球运动障碍，复视，颈前包块。头晕心慌，失眠多梦，体倦乏力，易汗出，腰膝酸软，耳鸣健忘。舌红苔少，脉细无力。5.痰结血瘀证：双眼突出，胀痛，颈前肿大，按之较硬或有结节，肿块经久不消、胸闷，纳呆。舌质暗或紫，苔薄白或白腻，脉弦。6.阳虚水泛证：双眼突出，畏光流泪、眼胀涩，眼球运动障碍，复视，颈前包块。面色晄白、形寒肢冷、浮肿、腰背冷痛、精神不振。舌胖嫩有齿痕，质暗或红，苔白滑或腻，脉沉细。二、治疗方法（一）辨证论治1.肝气郁结证治法：疏肝理气、消瘿散结（1）推荐方药：柴胡疏肝散合逍遥散加减。柴胡、郁金、青木香、陈皮、枳壳、芍药、玄参、浙贝母等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、太冲、肝俞、胆俞。操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区,瞳子髎、攒竹、丝竹空不行手法，太冲、肝俞、胆俞用平补平泻。（3）饮食疗法宜进食疏肝理气、降肝火的食品，如丝瓜、山楂、绿芽菜、芹菜、胡萝卜、山药、蘑菇、银耳等食品。2.肝火旺盛证治法：清热泻火、消瘿散结（1）推荐方药：栀子清肝饮加减。生地、当归、山栀、丹皮、黄芩、黄连、浙贝母、酸枣仁、牛蒡子、柴胡、川芎、白芍、龙胆草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、阳陵泉、太冲、内廷、侠溪操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区,瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，阳陵泉、太冲、内廷、侠溪用泻法。（3）饮食疗法宜进食清肝降火的食品，如雪梨、苦菜、荸荠、苦瓜、西红柿、绿豆、绿豆芽等，少食辛辣、海腥、过腻过酸、煎炸食品等。3.风阳内动证治法：育阴潜阳、消瘿散结（1）推荐方药：六味地黄丸合天麻钩藤饮加减。熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、天麻、钩藤、生石决明等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、行间、太冲、太溪、三阴交。操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区,瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，行间、太冲、太溪用泻法，三阴交用补法。（3）饮食疗法宜进食平肝熄风的食品，如小米、新鲜蔬菜、核桃等。4.气阴两虚证治法：益气养阴、消瘿散结（1）方药：加味生脉饮合消瘰丸加减。生脉、生地、龟板、玄参、川芎、地骨皮、丹皮、生山楂、夏枯草、麦冬、鳖甲、当归、黄芪、柴胡、桔梗、五味子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（3）针刺治疗选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、脾俞、足三里、三阴交、太溪。操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区,瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，脾俞、足三里、三阴交、太溪用补法。（4）饮食疗法宜进食补气滋阴的食品，如鸭肉、甲鱼、糯米、莲子、山药、白扁豆、大枣、鹌鹑、黄鳝等。5.痰结血瘀证治法：化痰软坚、活血化瘀（1）推荐方药：二陈汤合消瘰丸加减。熟地、白芍、红花、贝母、陈皮、青皮、川芎、当归、连翘、法半夏、柴胡、桔梗等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、足三里、阴陵泉、血海。操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区,瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，足三里、阴陵泉、血海用补法。（3）饮食疗法宜进食化痰活血的食品，如杏仁、百果、白木耳、橘皮、山楂、桃仁等食物。6.阳虚水泛证治法：温阳利水、消瘿散结（1）推荐方药：真武汤合消瘰丸加减。附子（先煎）、白术、茯苓、生姜、桂枝、熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮、黄芪、当归、冬瓜皮、大腹皮、玄参、浙贝母等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。（2）针刺治疗选穴：风池、瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白、肾俞、关元、复溜、中极。操作：风池穴作导气法诱导针感传至眶区,瞳子髎、攒竹、丝竹空、阳白不行手法，肾俞、关元用补法，复溜、中极用泻法。（3）饮食疗法宜进食温补阳气，利尿消肿的食品。如韭菜、羊肉、牛肉、泥鳅、黑芝麻、黑米、核桃仁、冬瓜、绿豆、红豆等。（二）其他中医特色疗法以下中医医疗技术适用于所有证型。1.耳穴治疗选穴：神门、肝、肾、心、内分泌。方法：埋王不留行籽于神门、肝、肾、心、内分泌等耳穴，用拇指按压至产生酸痛感即可，并嘱患者每日按压数次，每次贴压一侧耳穴，3日后交替，一月为一疗程。可隔月一次，反复三至五个疗程。或用耳针轻刺激耳穴。2.中药膏剂贴敷治法：以明目通络、消瘿散结、活血化瘀为主。推荐方药：土鳖虫、穿破石、地龙、苏木、蒲公英、月季花、夏枯草、野菊花、穿山甲等。使用方法：上药与凡士林制成膏状保存，每次取5～10g平铺于纱布内，贴敷于颈部及眼周相关穴位（如承泣、丝竹空、四白、鱼腰、攒竹、睛明等）。可配合选用激光治疗仪。3.中药熏蒸疗法：通过智能型中药熏蒸汽自控治疗仪熏蒸双眼。药物可据证型选择活血化瘀类中药。可配合选用中药离子导入仪将药物导入。4.穴位注射疗法取穴：足三里（双）、丰隆（双）。药物：用维生素B1、维生素B12注射液，每穴注射0.5ml。方法：穴位常规消毒，选用5ml注射器，针尖垂直刺入足三里（双）、丰隆（双），上下提插2～3次，有酸胀感后，每穴注入维生素B1、维生素B12注射液0.5ml。每日一次，10～15次为一疗程。（三）西药治疗根据病情需要，可参照《中国甲状腺疾病诊疗指南》（中华医学会，2008年）、《临床内分泌学》（上海科技出版社，2011年）和《内科学》（人民卫生出版社，2013年）规范应用控制和稳定甲状腺功能药物及肾上腺糖皮质激素。（四）护理调摄要点1.饮食护理：低盐饮食或忌碘低盐饮食。忌食含碘食物：海产品如海带、紫菜、海鱼、虾等；忌用含碘药物：如海藻、昆布、碘制剂等。2.眼部护理：避免强光刺激予眼罩护眼、配戴有色眼镜等预防眼受到刺激和伤害；抬高头部，减轻球后水肿。3.调情志：保持心情舒畅，避免情绪波动和精神刺激。三、疗效评价（一）评价标准参照《中药新药临床指导原则》拟定。治疗后主要以临床症状减分率和突眼度测定结果综合判断。无效：减分率＜20%，突眼度无改变或增高。有效：减分率≥20%，＜50%，突眼度降低≥1mm。显效：减分率≥50%，突眼度降低≥2mm。若两者不一致时，以突眼度为主判断。（二）评价方法1.主要临床症状减分率以主要临床症状按病情轻、中、重计量和积分，分别得出治疗前后积分后按下列公式计算：主要临床症状计量表附后。2.突眼度测定采用突眼度仪进行测量，计量单位为mm，得到治疗前后测量结果。3.免疫学指标辅助观察可进行淋巴细胞亚群和TSAB测定，了解其治疗前后的变化，以辅助疗效评价分析。附：主要临床症状临床计分表分级症状轻（1分）中（2分）重（3分）眼胀偶感眼胀，休息后即缓解用眼后感眼胀，休息后不易缓解持续眼胀感眼睑肿胀轻度肿胀肿胀较明显，可耐受明显肿胀，难以耐受畏光、眼涩正常日光下即感畏光不能耐受室内光线，眨眼频率增加较弱光线亦感畏光，频繁眨动双眼流泪日光、风吹等刺激或睁眼时间稍长即流泪室内光线下即流泪未受外界刺激亦流泪不止眼球运动障碍眼球活动障碍仅限于一个方向两个以上方向眼球活动障碍眼球固定，各方向活动受限复视*无复视轻度复视，读写活动受影响，但不影响日常生活（3分）*视物不清，严重影响日常生活（4分）*甲状腺肿大I度肿大II度肿大≥III度肿大注：*评分权重增加（贵阳中医学院第一附属医院）