护理文书书写质量评价标准

科室：总分：项目质量标准分值扣分标准存在问题页面整洁，无涂改，无破损2页面不整洁，有涂改，有破损0.5/项在40~42℃之间填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，填写正确，无漏项5未按规定填写或缺项0.5/项新入院、发热（体温≥37.5℃）、危重、术后患者每日至少测4次体温，连续测量3天；高热患者（体温≥39℃）每日测4次体温，连续测至体温正常3天；一般患者每日测两次体温6未按规定填写或缺项1分/项各种特殊标记测绘正确4未按规定填写或缺项1分/项入院时测量身高、血压和体重并记录；住院期间血压和体重根据患者病情和医嘱每周测量并记录4未按规定填写或缺项0.5/项呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录5未按规定填写或缺项0.5/项体温单绘制规范、无间断、无漏项2体温单绘制不规范、有间断、漏项0.5/项页面整洁，无涂改，无破损2页面不整洁，有涂改，有破损0.5/项签名符合护理文件书写要求2签名不符合书写要求0.5/项药敏试验结果标记及时、正确，阴性用蓝色（－），阳性用红色（＋）4药敏试验结果标记不及时或不正确0.5/项体温单眉栏填写不全或页码填写不完整1分/项医嘱页眉栏填写不全或页码填写不完整0.5/项处理不正确、不及时0.5/项执行不正确、不及时0.5/项2255临时医嘱执行正确、及时护理文书书写质量评价标准（100分）检查者：9体温单医嘱单眉栏、页码填写完整、正确眉栏、页码填写完整、正确长期医嘱处理正确、及时项目质量标准分值扣分标准存在问题页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合要求4页面不整洁、字迹潦草有错别字或修改不符合要求1分/项记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范3未按规定书写或医学术语不规范0.5/项签名清晰可辨，符合病历书写要求2签名不清，不符合病历书写要求1分/项记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合，重点突出8未按要求记录，记录不规范或不及时2分/项患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等有记录；记录内容于医嘱、病情一致7未按要求记录，记录不规范准确记录出入量，并有小结和总结6未按要求正确记录2分/项为及时发现病情变化或病情变化记录不及时6分/未发现病情变化无抢救记录或抢救记录补给不及时2分/无记录662护理记录单眉栏填写不全或页码填写不完整0.5/项护理阳性体征或安全隐患未记录或记录不及时4分/无记录未按要求记录，记录不规范或不及时4分/无记录24眉栏、页码填写完整、正确入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察等根据医嘱和病情需要记录按照《综合医院分级护理指导原则》进行巡视，病情变换随时记录抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据实补记，并加以注明10危重护理记录单