脊柱及脊髓影像学诊断

1脊柱及脊髓影像学诊断教学重点掌握内容：•一、脊柱及脊髓的基本表现及病理表现•二、脊柱及脊髓损伤的影像学表现•三、椎间盘突出的影像学表现•熟悉：•一、脊柱及脊髓肿瘤的影像学表现•二、脊椎脓肿的影像学表现脊椎影像学检查技术•一、X线检查•常规摄片要有正侧位，再根据需要加左、右斜位。3•二、CT检查•根据病变范围及可能性质，常规选用横断位扫描，再加以矢状位、冠状位及斜位重建。•图像常规选用骨窗及软组织窗。•平扫发现软组织或骨病变，需进一步增强扫描定性4三、MRI检查MRI是检查骨与软组织疾病的重要方法，对软组织、韧带、肌腱、软骨、骨髓优势明显；对钙化及细小骨化显示欠佳•优势：多方位成像•脊髓水成像具有明显优势•常规扫描序列：•矢状位：T1WI、T2WI、STIR•横断位T2WI•根据需要选用增强扫描56脊髓影像检查方法比较（MRCT脊髓造影X线平片）MRI能清楚显示脊髓及其周围结构，对椎间盘的形态结构也清晰显示。6脊柱与脊髓正常影像学表现788一．脊柱、脊髓的正常解剖1、脊柱位于人体躯干的后部中央。脊椎（C-7、T-12、L-5、S-5、Co-1—5）、椎间盘、椎间关节、椎旁韧带构成。2、脊髓位于蛛网膜下腔内，两个膨大:颈、腰。其脊髓圆锥在胸11——12平面膨大明显，脊髓圆锥末端平腰1——2（L1平面）椎平面。颈髓上连脑干，脊髓圆锥向下移行为纤维性终丝。沿髓圆锥下行的马尾神经根紧凑的聚集成腹侧及背侧神经束。正常脊椎X线表现脊柱（一）解剖脊柱含脊椎、椎间盘和周围的韧带、肌肉、关节囊。（二）X线表现1、脊椎：（1）椎体：似长方形，外为骨密质，内为骨松质、密度均匀，边界光滑。椎体上下缘致密呈条状，称终板。•（2）椎弓由椎弓根和椎板组成，并有一个棘突，成对的上下关节突（含脊椎间小关节）和横突。•2、椎间隙：呈宽度均匀的横行半透明影，它含有椎间盘（纤维环和髓核）和透明软骨。•3、椎旁软组织：与椎间隙一样呈半透明影。含肌肉、韧带和关节囊等。颈椎胸椎腰椎脊椎的正常CT表现•椎体由薄层皮质骨包绕的松质骨构成•呈后缘向前凹的圆形。•椎体、椎弓根和椎板构成椎管的骨环，环的两侧为横突，后方为棘突•黄韧带厚约2-4mm•椎管中央为硬膜囊•椎体间可见椎间盘（纤维环+髓核）16171818脊髓和脊椎的正常MRI表现（一）椎体骨髓（骨松质）（骨髓中因含大量的水和脂肪组织）T1加权像高信号；T2加权像信号减弱（较脑脊液信号低）;梯度回波椎体为低信号。1919脊髓和脊椎的正常MRI表现（二）椎间盘T1加权像低信号；T2加权像纤维环低信号，其余为高信号。随年龄增长，T2WI上椎间盘信号有所减低。2020脊髓和脊椎的正常MRI表现（三）韧带包括：椎体前面：前纵韧带椎体后面：后纵韧带椎管内背面两侧：黄韧带棘突间：棘间韧带棘突后方：棘上韧带T1加权像及T2加权均呈低信号。2121（四）脊髓的正常MRI表现：1.脊髓与神经根呈中等信号；2.矢状位脊髓中央有时可见纵行线状T2高信号影为中央管，T1加权像不易显示，扩大时可以显示。3.脊髓灰质在横断面上呈“H”形或蝴蝶状，周围是白质束。“H”形中间的灰质联合在中央管的前方或后方横过。2222（五）蛛网膜下腔蛛网膜下腔的脑脊液呈：T1WI低信号T2WI高信号23232424252526常见解剖变异•（一）脊椎裂：系两椎弓未融合，常见于腰4、5，骶1、2。•（二）骶椎腰化或腰椎骶化：骶椎腰化一般指第一骶椎从骶骨分离而出，形似腰椎。腰椎骶化一般指第五腰椎与骶骨完全或部分融合，似骶椎。•（三）椎体融合：指两个以上椎体融为一体，融合椎高度与邻近未融合椎体和椎间隙的高度总和相等。•（四）、第2颈椎•幼儿期齿状突可分裂、在齿状突与椎体间可为软骨结合，X线表现为横行透亮线，勿认为骨折。28S1隐性脊柱裂胸腰椎隐裂脊椎正常变异（腰5脊柱裂阻滞椎脊椎骨基本病变•一、骨密度改变•1、骨质稀疏•2、骨质软化•3、骨质破坏•4、骨质硬化33•二、骨大小和形态的改变•三、周围软组织改变•1、软组织肿胀•2、软组织积气•3、软组织肿块•4、软组织内钙化和骨化343535基本病理MRI表现（一）椎管内病变的基本征象1．囊性：T1低信号，T2高信号2．出血：根据出血时间不同信号各异，亚急性期均为高信号3．钙化：各序列为低信号4．脂肪：T1高、T2较高信号。5．流空效应：T1与T2像均应低信号或无信号。6．水肿：为长T1、长T2信号。8．病变强化：肿瘤强化可为均一、不均；明显、不明显；非肿瘤性占位病变无强化，但炎性病变可发生不规则强化3636（二）脊髓病变的基本征象MRI可直接显示脊髓1．脊髓增大：脊髓空洞症多于肿瘤。脊柱外伤致脊髓血肿、水肿也可引起脊髓增大，脊髓血管畸形亦可造成脊髓增粗并迂曲、粗大血管影。2．脊髓变小：脊髓空洞症时见髓内之囊腔扩大，脊髓实质萎缩变小（薄）。可累及全部或局部脊髓。3．脊髓大小正常：脊髓炎症、脱髓鞘、缺血或脊髓空洞有时可见脊髓形态、大小正常，而信号异常或囊腔。4．脊髓位置异常：椎管内占位灶时脊髓受挤压、偏移、变形；脊髓栓系时圆锥部变细小、位置下移等。•脊柱与脊髓损伤•脊柱骨折分为：•1、脊椎骨折•（1）压缩性骨折：表现为椎体前侧上部终板塌陷，皮质断裂，椎体呈楔形。•（2）爆裂性骨折：上部及下部终板粉碎骨折，骨片突入椎管。•（3）安全带骨折：•（4）骨折-脱位：75%致神经损伤；平片示椎体脱位、关节突交锁，常伴骨折。•2、寰枢椎损伤•（1）寰枢关节脱位：•侧位X片：寰椎后结节与寰椎棘突的距离大于3mm以上•张口位：寰枢椎骨突关节间距两侧不对称•（2）寰椎骨折：较少见–脊椎骨折：•（1）好发于胸腰交界区，多为单椎体受累。•（2）椎体压缩、嵌入致密线、楔形变、碎片。•（3）有时脊椎附件受累。•（4）脊柱后突侧移，但椎间隙正常。41脊椎损伤平片诊断要点：1、椎体楔形变扁2、骨皮质不连续3、椎旁及附件周围软组织肿胀414142脊椎损伤CT诊断要点：1、椎体变扁2、骨皮质不连续3、椎旁及附件周围软组织肿胀4、部分爆裂性骨折骨块可突入椎管4242腰椎压缩性骨折腰椎滑脱4545腰椎骨折45腰椎爆裂性骨折47MR诊断要点：1、脊椎骨质信号异常，T1稍低信号；T2稍杂高信号；STIR(压脂序列)，新近骨损伤为异常高信号、陈旧性骨损伤为等信号。2、椎体形态异常：楔形变、扁平、塌陷。3、椎旁及附件周围软组织信号异常：T2及STIR异常高信号。脊柱曲线异常及椎体滑脱改变。4747脊椎损伤484950脊柱外伤51脊髓损伤•X线表现：可见脊柱骨折，脱位。•CT表现：•1、脊髓震荡：CT多无异常表现•2、脊髓挫裂伤：脊髓外形膨大，边缘模糊，脊髓内密度不均匀。•3、脊髓横断：脊柱骨折、脱位、椎管狭窄，硬脊膜囊结构紊乱。53脊髓损伤MRI表现：诊断要点：1、脊髓水肿：呈T1稍低信号，T2高信号。2、脊髓出血：其信号演变与腔内血肿相同。3、脊髓横断：脊髓失去正常连续性。4、脊髓软化：长T1长T2信号。535454脊髓损伤MRI表现：1、脊髓震荡：一般无异常发现2、脊髓挫裂伤：脊髓外形膨大，T1WI上呈等或略低信号，T2WI上为高信号；合并出血时信号同出血各期信号。3、脊髓横断：脊髓连续性中断，可确定横断的部位、形态及并发的脊髓损伤。555556565757髓外硬膜外出血58585959脊髓变性6060血友病6161血友病626263椎管及椎间盘病变636464一．椎管正常值及椎管狭窄诊断标准椎管狭窄是指椎管管腔矢状径小于正常值（颈1椎平面16mm、颈2椎平面15mm、下颈椎前后径下限12mm；腰椎前后径下限12mm）。MRI主要根据骨性管腔的径线测量诊断；以椎体与椎管矢状径之比应＞1：0.75；以椎管矢状径乘以椎弓根径比椎体矢状径乘以椎体横径，正常为1：4，若比值超过1：4.5可诊断为椎管狭窄。65椎管狭窄可分为骨性和非骨性狭窄两种：骨性椎管狭窄：多见于先天性发育性狭窄；也可见于后天性外伤、骨质增生肥大、手术后等。非骨性椎管狭窄：指脊膜囊狭窄。常见于椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带肥厚，以及硬膜外除骨性以外的其它病变引起脊膜囊受压狭窄的统称。颈椎段椎管狭窄，椎间盘后突。66腰椎段椎管不狭窄；腰5-骶1椎间盘变性、后突。6868二．椎间盘病变正常椎间盘：中部为随核，周围为纤维环，上下是软骨终板（平均厚度为1cm）。纤维环分两层，外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。髓核为脊索的残瘤留物。依据年龄的不同，髓核的水量随年龄的增长而降低（正常时水的含量可占髓核总量的75—90％）。6969椎间盘退变的病理过程分为三个阶段：①椎间盘进行性退变：髓核水分减少，坏死块形成（可发生椎间盘膨出改变；纤维环后侧退变与纤维断裂，则可形成椎间盘突出）；②髓核从断裂的纤维环中突出→脱出或挤出→游离体；③经多年修复，纤维环为椎间盘内纤维结缔组织所取代而形成纤维瘢痕结节。7070椎间盘突出的程度按其与椎管局部前后径比例分为三度：①轻度：髓核突出物不超过椎管前后径的1/3；②中度：髓核突出物占椎管前后径的1/2；③重度：髓核突出物超过椎管前后径的1/2。•椎间盘突出以L4-5、L5-S1最常见，C4-5、C5-6次之。•常见症状：颈肩痛或腰痛和下肢放射性疼痛，由臀部沿坐骨神经方向向下蔓延。71X线表现•阳性率低•间接征象：椎间隙狭窄•骨赘形成•许莫氏结节72CT表现•可以直接显示椎间盘本身•1、椎间盘变性、膨出：表现为超出椎体边缘均匀光滑对称的软组织密度影，轮廓完整，硬脊膜囊和神经根未见受压移位。•2、椎间盘突出、脱出•分型：（1）中央型•（2）侧后型•（3）外侧型73•CT直接征象：•1、椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织影。•2、可见钙化。•3、脱出的椎间盘可见髓核游离碎片•CT间接征象：•1、硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失•2、硬脊膜囊及神经根受压•3、脱出的髓核周围骨质硬化74腰椎间盘膨出75L4-5、L5-S1椎间盘突出76腰椎间盘突出腰椎间盘突出（L5—S1）脊髓造影表现腰间盘脱出（脊髓造影）腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出腰椎间盘突出颈椎间盘突出8686MRI主要表现：正常椎间盘T2WI高信号（夹心饼干状），T1WI灰信号，梯度回波高信号。①椎间盘退变：T2WI髓核信号降低②椎间盘膨出：T2WI髓核信号降低；矢状位前后缘、冠状位左右缘弧型膨出。③椎间盘突出：突出物呈圆形或椭圆形；④椎间盘脱出：脱出物与髓核有狭颈相连的结节或呈菌伞状；⑤椎间盘游离体：沿椎体后缘呈流注样异常信号影。87椎间盘病变888990919293脊柱退行性改变•一、分类及病因：•（一）原发性：多见于中老年，系老年退变，常见于大关节和脊柱，一般多发、对称。•（二）继发性：一般发生于关节外伤或炎症等原因之后，见于任何关节，一般单发。•二、病理：•主要病理是关节软骨退变。最初关节软骨表面不光滑，变脆、变薄。进而软骨消失、碎裂、脱落；骨性关节面裸露，受刺激而增生硬化，甚至断裂，骨端松质形成假性囊肿（骨小梁坏死，滑液侵入）；骨性关节面非负重部分受刺激而产生边缘性骨赘。颈椎退行性改变颈椎病腰椎退行性改变强直性脊柱炎•一、概述：•（一）本病又称竹节状脊柱。•（二）病因不明。既往认为是类风湿，现在认为是独立病体，有七点和类风湿不同，本病:①青壮年男性多见。②主要累及脊柱及近侧大关节。③疼痛轻。④1/4患者发生虹膜炎。⑤有时出现主动脉瓣关闭不全。⑥多数类风湿因子阴性。⑦放疗有效。•二、病理：•本病主要病理变化与类风湿相似，以非特异性滑膜炎及纤维素沉着为主。但本病以增殖重、渗出轻，出现软骨化生，软骨内钙化，关节囊钙化和骨性强直。•三、临床：•（一）发病：多见于30岁以下男性，主要累及脊柱、骶髂、髋及肩关节，最初病变发生在骶髂关节。•（二）症状：初期为全身有低热，血沉快，局部有下腰及臀部疼痛。晚期有脊柱及关节僵直，驼背，关节屈曲畸形等。•四、放射学表现：•（一）往往病变始于骶髂关节，一般为两侧，然后向上侵犯脊柱，向下侵犯髋关节。•（二）骶髂关节：骨性关节面糜烂、破坏、伴周围骨质硬化，关节面