椎管内麻醉意外与并发症防治

椎管内麻醉意外与并发症防治山东大学齐鲁医院潘晓军发生率瑞典1990——1999腰麻126000硬膜外麻450000，发生并发症127例，其中硬膜外血肿33例，马尾综合症32例，脊膜炎29例，硬膜外脓肿13例。85例发生永久性损伤。总发生率1：20000——30000美国1980——1999年5802例索赔案例中，36%为产科病例。硬膜外麻醉占42%，腰麻36%。病因分类操作性损伤局麻药毒性神经缺血椎管内出血与感染原有脊髓或脊神经相关疾病麻醉后加重一腰麻常见意外与并发症1疼痛2脊麻后头痛3颅神经受累4感染5脊髓及脊神经根损伤6无菌性脑脊膜炎7粘连性蛛网膜炎8脊髓炎9马尾神经综合征10尿潴留11高平面脊麻脊麻后头疼1发生率3~30%，女性多于男性，年轻人多于老年。2经阴分娩镇疼病人因分娩时脱水、失血、腹内压下降，头痛发生率高，可达20%以上；女性月经第14天排卵前发生率高，排卵后因雌激素、孕酮水平高，体内钠、水潴留，头疼发生率低。3发生原因低颅压学说化学刺激学说4预防穿刺针要细，笔尖式为好严格无菌，严格不接触原则术后补充液体应达2500~4000ml/日术后去枕平卧24h5治疗轻微头痛：镇静、平卧、补充液体严重头痛：a蛛网膜下腔注入生理盐水5ml/次×3~4次b硬膜外注入生理盐水15~20mlc硬膜外注入新鲜的自体血10mld新疗法：咖啡因500mg注入1000ml晶体液快速滴入马尾神经综合征腰麻后会阴区及下肢感觉及运动长时间丧失或部分丧失，严重者大小便失禁或功能障碍。对症治疗后可恢复，但极为缓慢。二硬膜外麻醉意外与并发症1穿刺置管引起的并发症2全脊麻3广泛硬膜外阻滞4误注药液5麻醉后并发症6麻醉后截瘫（一）穿刺置管引起的并发症1穿破硬脊膜2误入血管3空气栓塞4穿破胸膜5导管折断6骶管穿刺误伤胎儿头部（二）全脊麻1发生原因：（1）操作粗暴（2）穿刺、置管后未反复抽吸（3）未注试验量或注入试验量后未仔细观察（4）重复注药时未回抽2临床表现（1）全部脊神经阻滞，支配区域感觉消失（2）神志丧失（3）呼吸停止（4）低血压、心动过缓、心搏停止3延迟性全脊麻因穿破硬脊膜较小，导管仍在硬膜外腔，注入局麻药缓慢漏入蛛网膜下腔，表现同全脊麻，但发生晚，多在10余分钟后出现。4预防（1）穿刺前备好抢救用品（2）使用合格的穿刺器具（3）反复回抽（4）警惕延迟性全脊麻5治疗原则：维持循环、呼吸功能稳定，保证生命安全方法：给予插管人工呼吸；给血管药物；呼吸兴奋剂等（三）广泛硬膜外阻滞即硬膜外注入常规剂量局麻药后出现异常广泛的脊神经阻滞，但仍有节段性，正常可达12~15节脊神经，多发于用药后20~30分钟。1发生原因（1）妊娠、腹水、腹腔巨大肿瘤，硬膜外静脉怒张，腔隙相对小（2）老年人骨质钙化、腔隙变小（3）局麻药进入硬膜下腔2临床表现前驱症状：胸闷、呼吸困难其它症状：SPO2下降，呼吸停止，血压下降，广泛无感觉3防治重视硬膜外腔隙小的病人操作仔细用药后20~30分钟仍是危险期治疗同全脊麻（四）硬膜外误注药物钙、r-oH、葡萄糖等（五）硬膜外麻醉后并发症1损伤:神经根损伤脊髓损伤脊髓与脊神经损伤原因：可发生于硬膜外麻醉及腰麻可能与机械损伤或化学损伤（消毒液、局麻药选择等）有关。腰麻穿刺点选择：脊髓圆锥成年人位于L1下缘，麻醉前体表定位可有1-2个节段变异与误差，故穿刺时以L3-4为安全。腰麻药物选择：1丁卡因：丁卡因腰麻专用粉剂为首选，常用剂量10-15毫克，多用重比重液。5-10分起效，20分阻滞平面固定，作用时间2-3小时。2普鲁卡因：粉剂，常用剂量150-200毫克，多用重比重液。1-3分起效，5分阻滞平面固定，作用时间45-90分钟。3利多卡因：国外报道应用5%利多卡因可能与腰麻后马尾综合症发生有关，不建意使用。4布比卡因：国内应用最多，常用剂量8-12毫克，多用重比重液。5-10分起效，10-15分阻滞平面固定，作用时间120-150分钟。5罗哌卡因：其说明书未标识有蛛网膜下腔用药适应征，其效果与布比卡因相似，不会出现明显的感觉运动分离现象，无任何优势，完全没有必要必须使用。蛛网膜下用药应用何种比重液目前临床常用局麻药比重与脑脊液十分接近，国外将其视为等比重液。近年来，国外学者提倡使用等比重液代替重比重液蛛网膜下应用等比重液的理由1配制简单2等比重液所产生的麻醉效果与重比重液非常接近3应用等比重液不增加麻醉不良反应及并发症。4给药后受体位影响小5避免或减低重比重液所致脊神经的损伤蛛网膜下腔麻醉应用等比重液注意事项1等比重液起效略迟于重比重液2阻滞平面预测性不如重比重液3阻滞时间与重比重液相比变异性较大。脊髓与脊神经损伤的治疗1糖皮质激素冲击疗法：400-500毫克甲基强的松龙/天，连用7-10天，改40毫克/天7-10天停药。本疗法应在损伤发生后24-48小时内应用，注意应激性溃疡等并发症。2神经节苷酯（申捷），是目前唯一具有神经修复作用的药物，在损伤发生后24-48小时内应用效果显著，10-15天应用仍有效。100-200毫克/天，7-10天一疗程，据疗效可用2-3疗程。3其他神经营养药物。2硬膜外血肿原因：穿刺损伤，抗凝治疗病人表现：脊痛→肌无力→完全截瘫治疗：早期手术，清除血肿预防：尽量正中位穿刺，忌反复穿刺3感染表现：寒战、头痛、发热等治疗：早期诊断，切开椎板引流，大剂量抗生素4脊髓前动脉综合征因脊髓前动脉为一终末血管，供应脊髓前2/3区域血供，一旦其血流受阻，引起被供应区域缺血、坏死、空洞形成，表现为功能障碍为主。病理改变为前角萎缩，运动神经元消失，不完全脱髓鞘。诱发因素血管原有病变：如糖尿病局麻药中肾上腺素浓度过高长期的休克、低血压（六）硬膜外麻醉后截瘫原因：(1)硬膜外血肿为首要原因(2)硬膜外脓肿(3)穿刺损伤(4)蛛网膜下腔炎(5)椎管内肿瘤(6)癔症谢谢谢谢！