2016年急诊气道管理共识

急诊气道管理共识---中国急诊气道管理协助组（2016年指南）台州市中心医院（台州学院附属医院）急诊重症监护病房周礼鹏背景2013年中华医学会麻醉学分会推出了我国的《困难气道管理指南》。但对于急诊存在病种、治疗目的、治疗环境等多方面的差别，无法有效指导急诊临床实践。中国急诊气道管理协作组结合急诊气道特色，提出“优先维持通气与氧合，快速评估再干预，强化降阶梯预案,简便、有效、最小创伤”为原则的急诊气道管理专家共识。一、急诊气道特点紧急和不可预见性1.在紧急情况下，没有时间进行详细的病史询问、体格检查和辅助检查来评估患者。2.病情多变，突发事件多，常常需要非计划性建立急诊气道。3.急诊患者病情危重，氧储备能力差，对气道建立时限要求高，且经常存在不能配合、生命体征不平稳、气道分泌物多、容易呕吐误吸等情况。一、急诊气道特点4.目前国内急诊所配备的气道管理工具相对单一和陈旧，遇到困难气道时手段有限。5.急诊从业人员气道管理经验参差不齐。因此，急诊医学科必须结合自己的特点来制定标准化的气道管理规范，提高急诊医护人员的气道管理水平。二、基本概念1、急诊困难气道接受过系统培训的急诊医师，在面罩通气或气管插管时遇到了困难，或者两者兼有的一种临床情况。2困难气管插管：2.1困难喉镜显露直接喉镜经过多次努力后仍不能看到声带的任何部分喉镜显露分级（Ⅲ～Ⅳ级）。2.2困难气管插管无论存在或不存在气道病理改变，需要多次尝试气管插管2.3紧急气道只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态三、急诊气道管理的临床决策流程两个步骤Step1：确保通气与氧合，同时初步评估气道情况。保证患者生命安全为首要目标。同时按“CHANNEL原则”初步评估患者气道情况。急诊气道管理临床决策流程Step2：明确气道情况，建立人工气道。这一阶段明确患者气道情况，按照“降阶梯”的思路进行准备，建议使用气道管理车，以提供立即可取的气道管理设备，迅速建立人工气道。有条件患者可选快速诱导插管程序。遇到困难气道时，遵循“优先维持通气与氧合”原则，切忌盲目多次尝试。人工气道的建立方式遵循“简便、有效、最小创伤”原则，优选可视化技术。急诊气道管理临床决策流程急诊气道管理临床决策流程3.1CHANNEL原则3.1.1C（crashairway,崩溃气道）崩溃气道是指患者处于深度昏迷、濒临死亡、循环崩溃时，不能保证基本的通气氧合。此时需按紧急气道处理。急诊气道管理临床决策流程3.1.2H（hypoxia，低氧血症）急诊气道管理首先需要纠正低氧血症。对于自主呼吸节律尚稳定的患者，可以给予鼻导管或面罩进行氧疗；若自主呼吸不稳定或通气氧合情况仍不正常，需给予球囊面罩通气。以上方法不能纠正低氧血症时，可判断为紧急气道。急诊气道管理临床决策流程球囊面罩通气：该技术的操作关键是密闭和开放气道。当患者存在误吸和返流风险时应给予环状软骨压迫。当患者55岁以上、肥胖（BMI＞26kg/m2），络腮胡，无牙，鼾症者易出现困难面罩通气。球囊面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气。面罩通气分级分级定义描述1级通气顺畅仰卧嗅物位，单手扣面罩即可获得良好通气2级轻微受阻置入口咽/鼻咽通气道单手扣面罩；或单人双手托下颌扣紧面罩，即可获得良好通气*。3级显著受阻以上方法无法获得良好通气，需要双人加压辅助通气**，能够维持SpO≥90%。4级通气失败双人加压辅助通气下不能维持SpO2≥90%。*良好通气是指排除面罩密封不严、过度漏气等因素，三次面罩正压通气的阻力适当（气道阻力≤20cmH2O）、胸腹起伏良好、呼气末二氧化碳分压波形规则。**双人加压辅助通气是指在嗅物位下置入口咽/鼻咽通气道，由双人四手，用力托下颌扣面罩并加压通气。Sellick手法：对于气道自我保护能力不足的患者，尤其合并饱腹情况下，使用Sellick手法防止返流误吸。该手法至气管插管完成、气囊充气后停止。在环状软骨环使用约20～40N（10N≈1kg）的力量将其压向椎体即可产生足够的压力封闭食道防止返流。影响插管或球囊面罩通气,暂停压迫环状软骨即可急诊气道管理临床决策流程3.1.3A（artificialairway，人工气道）人工气道包括无创气道和有创气道。无创气道包括经口/经鼻气管插管、声门上技术（喉罩等）等。有创气道包括气管切开、环甲膜穿刺/切开等。其中气管插管是建立人工气道的主要方法。急诊气道管理临床决策流程气管插管的适应证:不能保护或维持气道；不能通气或不能氧合。气管插管的禁忌证：在抢救患者情况下，无绝对禁忌证。相对禁忌证有喉水肿、急性咽峡（喉）炎、气管粘膜下血肿、气管离断、严重凝血功能障碍。急诊气道管理临床决策流程3.1.4N（neckmobility，颈部活动度）常规气管插管需要调整体位至嗅物位，以便于增加插管成功率。但需要关注患者有无合并颈部疾患。目前建议改用可视喉镜等其他可视化的插管技术。急诊气道管理临床决策流程3.1.5N（narrow，狭窄）各种原因导致气管内径减小甚至完全阻塞，包括气管外组织压迫（如肿瘤、局部脓肿、血肿）、气管内异物、气管自身病变（如局部放疗、瘢痕愈合），这类情况会导增加气管插管的难度。急诊气道管理临床决策流程3.1.6E（evaluation，评估）经口气管插管要求口轴、咽轴、喉轴这三轴尽可能的调整在同一直线上。“3-3-2”法则就是用于评估这三轴线的相关性。对于不能达到3-3-2原则的病人，提示应用直接喉镜暴露声门困难。急诊气道管理临床决策流程A张口大于3指B颏至下颌舌骨处A如果能达到张口大于病人本人的3横指，提示张口可以容易容纳喉镜达到气道。B如果颏至下颌舌骨的距离能达到大于病人本人的3横指，提示下颌下有足够的空间进行插管操作。C提示咽部和舌根的相对位置，如果甲状软骨上窝至下颌舌骨处小于病人本人2横指，提示咽部在颈部的位置太高，应用喉镜暴露视野有困难。C甲状软骨上窝至下颌舌骨处急诊气道管理临床决策流程如条件允许时，可进行改良的分级评估咽部结构分级：即改良的Mallampati分级，咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。急诊气道管理临床决策流程3.1.7L（lookexternally，外观）快速的观察病人有无特别的外观特征，以确定是否有气管插管、或通气的困难，如颈部粗短、过度肥胖、下颌短小、尖牙过长、外伤畸形等一些会导致特殊面部结构改变。急诊气道管理临床决策流程3.2喉镜下操作3.2.1喉镜显露分级患者配合或经适当镇静、镇痛、肌松后，可进行喉镜显露分级进一步评估气道情况。喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级提示应用喉镜气管插管容易，Ⅲ级提示困难，Ⅳ提示极度困难。Ⅲ～Ⅳ级提示困难气道。急诊气道管理临床决策流程3.2.1喉镜显露分级急诊气道管理临床决策流程3.2.2初次插管对于喉镜显露分级Ⅰ～Ⅱ级的情况，操作者可以尝试直接气管插管。但如果遇到困难切忌反复多次尝试，建议最多操作2次。若插管失败，立即按困难气道处理。急诊气道管理临床决策流程3.3困难气道处理面对困难气道，首先使用球囊面罩保证患者通气氧合良好。同时寻求有经验的医师的支援，使用气道管理车保证齐全的气道管理设备，进入困难气道处理流程。急诊气道管理临床决策流程3.3.1无创气道技术3.3.1.1可视化技术可视化技术近年来已广泛应用于临床。它使得声门显露更为容易、清晰。便于气管插管。常见的设备有可视化喉镜、可视管芯、纤维支气管镜等。急诊气道管理临床决策流程3.3.1.2声门上气道技术当喉及喉下气道无痉挛梗阻时，可以采用声门上通气技术，特别是在患者气管插管失败或以球囊面罩无法通气的时候。在这种情况下，放置声门上通气道是一种应急措施。急诊气道管理临床决策流程3.3.1.3其他辅助插管技术包括探条、管芯、气管食管联合导管等技术。急诊气道管理临床决策流程3.3.2有创气道技术3.3.2.1环甲膜穿刺/切开环甲膜穿刺/切开是一种为快速建立确定性气道的临时方法。用于以下情况：异物阻塞，喉上外伤，上呼吸道吸入性损伤、热损伤或腐蚀性损伤，血管神经性水肿，上呼吸道出血，会厌炎和假膜性喉炎（导致急性喉梗阻）或其它经口插管失败的紧急情况。急诊气道管理临床决策流程禁忌证：解剖标志无法识别；喉气管断裂并且远端气管收缩至纵隔；未满8岁的儿童；喉部病变（狭窄、癌症、感染等所有与之相关的）；凝血功能障碍（相对的）；对技术不熟练（相对的）。急诊气道管理临床决策流程3.3.2.2气管切开技术气管切开术可以替代气管插管。适于无法进行气管插管的患者建立长久稳定的确定性气道。急诊紧急情况下，有条件时首选经皮快速气管切开技术。药物应用3.5药物应用患者难以耐受，强烈的刺激带来交感神经的兴奋，产生强烈的应激反应，出现血压升高、心率增快，可能会加重原发病。建议根据患者情况适当使用镇痛、镇静、肌松药物。首选起效快，代谢快的药物。药物应用3.5.1镇痛插管操作会产生明显的疼痛感及不适感。选用起效和代谢快速的药物比较符合临床要求，比如瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼和吗啡。药物应用3.5.2镇静插管环境下会产生强烈的紧张焦虑情绪和肌松后会产生的无力濒死感可导致不良回忆，同时意识清醒患者对操作会有躲避。可使用镇静药物消除这些不良因素。可选用起效快的丙泊酚、依托咪酯、咪达唑仑。药物应用3.5.3肌松肌肉痉挛或受刺激后的反射性肌紧张会使声门暴露困难，可使用肌松剂治疗。临床多选用起效迅速的氯化琥珀胆碱和罗库溴铵。需要正确评估患者情况后合理使用。插管后管理3.6插管后管理3.6.1气管插管位置确定气管导管放置后需重点确认其在气管内合适位置。有条件需首选呼气末CO2监测。插管后管理3.6.2其他注意气管插管后的管路固定、气囊压力监测、管路护理和患者循环情况。气道管理车4.气道管理车急诊病人气道情况多变，应强化“降阶梯思维”的急诊气道管理预案。气道管理车设立专用的气道管理车，集中摆放气道管理设备。秉承“一个适应所有(onefitsall)”原则！气道管理车主要涉及如下装置：1.不同型号的硬式喉镜及叶片。2.可视喉镜。3.多个型号的气管内导管。4.气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等。5.声门上气道，喉罩或插管型喉罩。6.光学纤维支气管镜。7.环甲膜穿刺套件或气管切开套件。8.呼出气体二氧化碳监测装置。谢谢！