医用耗材新增申请表1

医用耗材新增申请表科申请时间：年月日通用名首次申购量商品名型号规格单位供货价零售价是否挂网是□否□挂网ID属性低值□高值□其他□批准文号/注册证号生产厂家经济性质□国产□合资□进口是否专利□是□否配送公司配送公司挂网ID联系人及联系电话已使用该耗材的三甲医院本院在用同类品种是否有相同产品：是□否□相同产品名称：申请理由1物价部门意见（护理部）收费项目：□是□否收费依据：意见：签名：时间：年月日2对专科疾病治疗有疗效、安全性、价格等方面的价值3能否替代再用的同类品种□是□否科室采购意见：□同意□不同意申请科室管理小组成员签字：科主任签名：日期：年月日备注1、新医疗耗材中请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要由其他专科使用的医疗耗材。2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部。