宠物医院住院协议

宁波市宠物行业协会监制[2016-2018年]镇海巴多宠物医院住院治疗协议书门诊号:_____________畜主姓名___联系电话________动物姓名:__________________动物种类:_____________动物品种:_____________动物年龄:____________动物性别:____________动物特征:________________根据临床检查结果,临床表现:_____________________________________________________________________________________化验结果:_____________________________________________________________________________________临床诊断:_____________________________________________________________________________________病情发展预期:_____________________________________________________________________________________一、根据病情需要,该动物需要住院治疗,在治疗期间疾病病情发展,过程可能有恶化和并发症,一旦发生,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物调整等费用,根据检查结果,诊疗单位有义务告之并通知畜主病情,协商后续治疗或转院.二、因为很多疾病的发展会超出预期，如急性心力衰竭死亡。而治疗的过程很可能无法过早预防到此类情况发生。三、治疗费用按预付款支付，余额不足将影响治疗，需要先支付费用后治疗，出院结算时返还余额或充值到帐户,如果发生恶化甚至死亡,不退还已产生费用。四、其它:_____________________________________________________________________本人同意在本院治疗，并且已获知病情，一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关，费用初期预付(大写)___________________元。动物主人或委托代理人（签字）：__________________________________年______月______日