第九版妇产科学妊娠剧吐

妊娠剧吐(hyperemesisgravidarum)冷开玉2019年7月9日指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%~1.0%发展为妊娠剧吐。定义病因尚不明确•病因尚不清楚，包括激素刺激、进化适应（evolutionaryadaptation）、心理障碍等学说。病因一、内分泌因素•1、绒毛膜促性腺激素(hCG)水平升高：鉴于早孕反应出现与消失的时间与孕妇血hCG水平上升与下降的时间一致，加之葡萄胎、多胎妊娠孕妇血hCG水平明显升高，剧烈呕吐发生率也高，提示妊娠剧吐可能与hCG水平升高有关。病因一、内分泌因素•2、甲状腺功能改变：60%HG患者可伴发短暂的甲状腺功能亢进，呕吐的严重程度与游离甲•状腺激素显著相关。病因二、心理因素及其他•精神过度紧张、焦虑忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐。病因三、进化适应•有研究认为，妊娠期恶心呕吐是•一种进化适应，以保护女性和胎儿避免摄入危险食物，该理论认为，妊娠期恶心呕吐是一种健康的保护性反应。病因四、遗传及其他疾病•胎盘重量增加（如葡萄胎妊娠或多胎妊娠）会增加妊娠剧吐的风险。•其他危险因素包括晕动病病史、偏头痛、家族史（遗传学）或既往妊娠剧吐史。临床表现：大多数妊娠剧吐发生于妊娠10周以前。典型表现为妊娠6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至妊娠8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，导致孕妇脱水、电解质紊乱甚至酸中毒。临床表现：极为严重者出现嗜睡、意识模糊、澹妄甚至昏迷、死亡。孕妇体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5%,出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。孕妇肝肾功能受损出现黄疽、血胆红素和转氨酶升高、尿素氮和肌酐增高、尿蛋白和管型。严重者可因维生素B1缺乏引起Wernicke脑病。诊断及鉴别诊断诊断根据病史、临床表现、妇科检查及实验室检测进行确诊。鉴别诊断主要应与葡萄胎（超声可鉴）及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等相鉴别诊断•妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值-10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（血清肝炎标志物阳性，肝酶水平显著升高）等。诊断对妊娠剧吐的孕妇还应行辅助检查以协助诊断。1、尿液检查测定尿酮体、尿量、尿比重；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。2、血液检查测定血常规、肝肾功、电解质等评估病情严重程度。部分妊娠剧吐的孕妇肝酶升高，但通常不超过正常上限值的倍或300U/L;血清胆红素水平升高，但不超过4mg/dl(lmg/dl=17.lµmoVL)3.超声检查排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等。鉴别诊断•恶心呕吐起始发生时间对于鉴别诊断具有重要的参考价值，以妊娠9周为界限，如初次恶心呕吐发生于妊娠9周后，应仔细诊察，鉴别诊断。•妊娠9周后的恶心呕吐诊断时应详细询问病史，排除可能导致恶心呕吐的其他疾病如胃肠道疾病（胃肠炎、消化性溃疡、肠梗阻、胰腺炎、肝炎、阑尾炎）、泌尿生殖系统疾病（肾盂肾炎、尿毒症、肾结石、卵巢蒂扭转、子宫肌瘤变性）、代谢性疾病（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进）、神经系统疾病、妊娠相关疾病（孕期急性脂肪肝、子痫前期）等。并发症•1.甲状腺功能亢进妊娠后hCG水平升高，由于hCG与促甲状腺激素(TSH)β亚单位化学结构相似，可刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制TSH水平，故60%-70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进，表现为TSH水平下降或游离兀水平升高，常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，甲状腺功能通常在孕20周恢复正常。•2.Wernicke脑病一般在妊娠剧吐持续周后发病，为严重呕吐引起维生素Bl严重缺乏所致。临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，可发生木僵或昏迷甚至死亡。治疗原则：持续性呕吐合并酮症的孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素尤其是族维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。治疗一、一般处理及心理支待治疗应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品等。避免早晨空腹，鼓励少量多餐。治疗二、纠正脱水及电解质紊乱1、每日静脉补液量3000ml左右，补充维生素B6、维生素B1、维生素C,连续输液至少日，维持每日尿量≥1000ml。孕妇常不能进食，可按照葡萄糖50g、胰岛素l0U、10%氯化钾1.0g配成极化液输注补充能量。应注意先补充维生素B1后再输注极化液，以防止发生Wernicke脑病。治疗二、纠正脱水及电解质紊乱2、补钾3-4g/d,严重低钾血症时可补钾至6-8g/d。原则上每500ml尿量补钾1g为安全，同时监测血清钾水平和心电图。治疗二、纠正脱水及电解质紊乱ACOG指南指出：（1）长期无法耐受口服液或出现脱水症状的患者，应予静脉输液以纠正酮症酸中毒和防治维生素缺乏症。长期呕吐者应给予葡萄糖和维生素治疗，维持水电解质平衡，强调维生素B1（硫胺素）预防韦尼克脑病的地位。（2）胃肠内管饲可视作一线治疗，为药物治疗不敏感和体重下降孕妇提供营养支持。（3）不建议应用中心静脉置管作为药物输注的常规途径，除非具有严重产科并发症者或合并症者作为挽救的最后手段（基于共识和专家意见C级）。治疗三、止吐治疗1、非药物治疗：ACOG指南（2018版）指出：生姜治疗妊娠期恶心呕吐可减轻恶心程度，对于缓解症状有益，可作为非药物治疗的选择（基于有限或非连续的科学依据B级）。生姜作为一种非药物疗法，对改善妊娠期恶心症状有一定作用。许多学者曾对按摩、针灸或电神经刺激（经皮电刺激）内关穴（P6；腕横纹上3指，掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间）对孕期恶心和呕吐的作用进行研究，结果缺乏一致性。两项系统性回顾研究发现按摩内关穴对妊娠期恶心呕吐有效，但针灸或神经电刺激无效。治疗三、止吐治疗2、药物治疗选择①、ACOG指南指出：维生素B6（吡哆醇）或结合多西拉敏（抗敏安）作为一线药物治疗妊娠期恶心呕吐安全有效（基于良好和一致的科学依据A级）。治疗三、止吐治疗2、药物治疗选择②、多巴胺受体拮抗剂（胃复安、吩噻嗪类药物如异丙嗪、普鲁氯嗪或氯丙嗪）、抗组胺药（乘晕宁、苯海拉明）、5-羟色胺受体拮抗剂（昂丹司琼）等也是治疗的选择。但是使用昂丹司琼会延长QT间期，有引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，因此FDA建议单次剂量不应超过16mg，对有QT间期延长、心功能衰竭、低钾血症、低镁血症及家族史的患者，使用时应注意电解质及心电图的监测。治疗三、止吐治疗2、药物治疗选择②、临床应用时应避免与以下药物合用：抗组胺药、止痛剂和镇静剂、利尿剂、抗胆碱能类药物、抗心律不齐药物、抗精神病药物（甲硫哒嗪、氟哌啶醇、氯丙嗪和氯氮平）、大环内酯类抗生素、曲唑酮、氟西汀、抗疟药（甲氟喹、氯喹和奎宁）、甲硝唑、人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂等。治疗三、止吐治疗2、药物治疗选择③、ACOG指南指出：甲泼尼龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于妊娠早期应用与胎儿唇裂相关，应避免在孕10周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案。甲基泼尼松龙可能对难治性的妊娠期恶心呕吐或妊娠剧吐患者有效，鉴于甲基泼尼松龙的风险状况，妊娠期使用应当慎重（基于有限或非连续的科学依据B级）。治疗三、止吐治疗2、药物治疗选择④、ACOG指南指出：孕前1个月服用复合维生素可降低妊娠期恶心呕吐的发病率和严重程度（基于良好和一致的科学依据A级）。治疗四、妊娠期恶心呕吐伴妊娠期一过性甲状腺毒症的处理原则妊娠期恶心呕吐伴妊娠期一过性甲状腺毒症的处理原则ACOG指南指出：妊娠期一过性甲状腺毒症或（及）妊娠剧吐引发的母体甲状腺功能异常，应以对症支持治疗为主，不建议作为异常情况进行干预，其中包括抗甲状腺药物的应用（基于良好和一致的科学依据A级）。妊娠期恶心呕吐对母儿的影响迄今少有因妊娠期恶心呕吐致孕妇死亡的案例，然而一些相关疾病如韦尼克脑病、脾撕裂、食管破裂、气胸、急性肾小管坏死等屡有报道。顽固性的妊娠期恶心呕吐引发个别孕妇产生心理恐惧，是左右妊娠是否继续的重要因素。轻度或中度呕吐对妊娠结局如先天性畸形没有明显影响。子代健康的长期效应尚缺乏大数据佐证。重视孕前指导，做到“预防为主，防治结合”。关于间苯三酚（包括654-2）•间苯三酚80mg加入250ml葡萄糖注射液静脉滴注，2次/日，对胃强烈收缩所致的呕吐、胃痛止痛效果显著。•间苯三酚是一种全新概念的非阿托品、非罂粟碱类解痉止痛药，其作用机理为纯平滑肌解痉作用，只作用于痉挛的平滑肌，对平滑肌正常的生理性收缩影响极小；不具有抗胆碱作用，在解除平滑肌痉挛的同时，不会产生一系列抗胆碱副作用。对心血管功能影响极少，不影响胆汁分泌。间苯三酚对母儿无明显不良影响。心理社会•音乐疗法•色彩疗法•转移注意力中医中药•中药（pass）•熏香（pass）•针灸、穴位注射有不同观点1、在早孕反应时期，做好饮食、休息、情志方面的调理，以防症状加重。2．饮食宜清淡而富有营养，少吃多餐；汤药宜浓煎，少量频服；禁辛辣、油腻及生冷之品；勿空腹或过饱。3．解除思想顾虑，保持心情愉快。4．注意劳逸适度，保证充足睡眠。5．妊娠剧吐，尿酮体阳性者，宜卧床休息，暂禁食，记液体出入量，呕吐好后改少量流质。妊娠剧吐预防与调护•注意向患者及家属交代病情：如出现引起流产，胎儿早期发育不良的影响。妊娠结局•妊娠剧吐与孕期母体体重变化•妊娠剧吐不仅影响孕早期孕妇的食欲及营养摄入,而且本研究也发现影响孕妇整个孕期的体重变化。•早产等不利妊娠结局发生率在孕期体重增加少于7kg的孕妇中明显增加•认为妊娠剧吐所致的不利妊娠结局与孕期体重增加量有关妊娠剧吐与围产儿情况•研究发现合并妊娠剧吐的孕妇与对照组相比,低体重儿、孕龄儿、妊娠期高血压疾病、巨大儿、剖宫产率及两组间新生儿出生体重,分娩孕周间均有显著差异。其中巨大儿发生率较对照组是降低的,其余的发生率都有不同程度增加。•孕早、中期的剧吐影响孕妇的营养摄入,影响对新生儿营养输注妊娠剧吐与妊娠期高血压疾病的关系•妊娠剧吐与子痫前期密切相关•可能与这部分孕妇的营养相对缺乏有关,但在其他的研究中未发现这一规律,故仍须待进一步大样本研究及临床的观察指导谢ThankYou谢!