脊柱骨折与脊髓损伤

第一节脊柱骨折FractureofSpine脊柱骨折(fractureofthespine)十分常见，约占全身骨折的6.4%，胸腰段最多见。可并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，能严重致残甚至危及生命。解剖概要脊椎分椎体和附件两部分脊柱骨折的分类：（1）前柱（anteriorcolumn）——包括前纵韧带，椎体的前2/3，纤维环的前半部分（2）中柱（middlecolumn）——包括椎体的后1/3，纤维环的后半部分、后纵韧带（3）后柱（posteriorcolumn）——包括椎弓根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体•中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前、中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳定的，并可能有神经、脊髓损伤，另外，患者多有难忍的疼痛，脊柱可有明显畸形。胸腰段处于两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折。解剖概要病因和分类1.胸腰椎骨折的主要原因：暴力2.脊柱有三柱，六种运动X轴：屈伸和侧方运动Y轴：压缩、牵拉和旋转Z轴：侧屈和前后移动3.三种力量作用于中轴：压缩、牵拉、横断面上的移动。XYZ病因和分类•损伤外力•尽管在脊柱的不同部位，其解剖结构和生物力学不尽相同，但是在这些部位引起的损伤外力是近似的，一般而言，常常是复合方式的外力引起，很少是一种孤立的受力方式引起脊柱损伤。（一）颈椎骨折的分类一、屈曲型损伤：前柱压缩，后柱牵张损伤，该暴力系经Z轴的矢状面。1.前方半脱位（过屈型伤）：后柱韧带破裂。完全性（棘上韧带、棘间韧带、关节囊、横韧带均断裂）和不完全性（仅有棘上和棘间韧带损伤）。2.双侧脊椎间关节脱位；中后柱韧带断裂，关节突关节交锁，大都有脊髓损伤。3.楔形（压缩性骨折）：椎体前缘压缩，可有不同程度的后方韧带损伤。多见于骨质疏松患者。二、垂直压缩所致损伤：经Y轴传递暴力。•1.第一颈椎双侧性前后弓骨折（Jefferson骨折，侧块骨折）•2.爆裂型骨折（burstfracture）：下颈椎粉碎性骨折。多见C5、C6，多合并有脊髓损伤。（一）颈椎骨折的分类三、过伸损伤：1.过伸性脱位(Hyperextensiondislocation)（常见于高速车祸伤，头部撞于挡风玻璃，头部过度后伸，又过度屈曲，常有额头损伤）前纵韧带、椎间盘破裂，后纵韧带破裂。多有脊髓损伤。额部有伤痕。（一）颈椎骨折的分类2.Hangman‘s骨折损伤性枢椎椎弓骨折，此种骨折牵涉到C2后弓，与绞刑时发生的骨折类似，故名Hangman‘s骨折。受伤机制是骤然的头颈部过伸，作用于上颈椎与脊髓，致使神经功能全部丧失。此种骨折有多种类型箭头示C2-3椎间隙的撕裂，以及C2后方结构的骨折（一）颈椎骨折的分类四、不甚了解机制的骨折——齿状突骨折(odontoidfractures)•齿状突骨折可分为：Ⅰ型齿状突尖部骨折Ⅱ型腰部骨折Ⅲ型基底部骨折•这三型骨折的损伤机制不尽相同。Ⅰ型骨折是稳定的，并发症少，预后较佳；而Ⅱ、Ⅲ型骨折不稳定，不愈合率高达70%。Ⅱ、Ⅲ型骨折稳定性好，血供良好，愈合率高，但是有相当高的神经损伤发生率（一）颈椎骨折的分类(二)胸腰椎骨折的分类•骨折的稳定性稳定性骨折不稳定性骨折•骨折形态压缩性骨折爆裂骨折Chance骨折骨折－脱位•稳定性骨折（stablefracture）：•前柱和中柱的损伤，暴力来自Y轴的轴向压缩；足臀着地，脊柱垂直，后柱不受影响，保留了脊柱的稳定性，但破碎的椎体与椎间盘可突出于椎管，导致脊髓的损伤。•附件骨折(二)胸腰椎骨折的分类-稳定性•不稳定性骨折（unstablefracture）：•三柱中两柱损伤•爆裂骨折•累及前、中、后柱的骨折-脱位，暴力来自Y轴的轴向压缩合并旋转，使后柱亦出现断裂。脊柱不稳定，有神经症状。(二)胸腰椎骨折的分类-稳定性•压缩骨折(compressionfracture)：•前柱损伤；稳定性好；暴力来自X轴的旋转，使脊柱向前屈曲所致，椎体通常成楔形，不损伤中柱。多为高空坠落，臀部或足部着地，身体猛烈屈曲，产生椎体前半部压缩。(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态•压缩骨折：•压缩程度以X线侧位片上椎体前缘高度占后缘高度的比值计算。•Ⅰ度1/3•Ⅱ度1/2•Ⅲ度2/3(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态•爆裂骨折（burstfracture）：•暴力来自Y轴的轴向压缩合并旋转，常累及三柱。脊柱不稳定，有神经症状。•X线及CT示椎体前后径和横径均增加，两侧椎弓根距离加宽，椎体高度减小。(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态•Chance骨折：为椎体水平状撕裂性损伤。沿X轴的旋转力，屈曲轴在前纵韧带前方，伴有沿Y轴的轴向牵拉，属不稳定骨折，临床较少见。(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态•屈曲－牵拉型损伤（flexiondistractioninjury）：屈曲轴在前纵韧带后方，前柱因压缩而损伤，中后柱因牵拉而损伤，关节囊破裂，关节突脱位。所由韧带都有撕裂，不稳定及脊髓损伤。(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态•脊柱骨折－脱位（fracturedislocation）：暴力来自Z轴，三个柱均毁于剪力。脊髓损伤严重。多伴有关节交锁(下关节突移位至下一节椎骨的上关节突前方，相互阻挡)。(二)胸腰椎骨折的分类-骨折形态临床表现、检查和诊断1.有严重外伤病史：高处坠落史，颈腰背撞击等2.主要症状可有局部疼痛，站立及翻身困难。腹膜后血肿刺激腹腔神经节，使肠蠕动减弱，出现腹胀腹痛等。如有瘫痪，表现为运动和感觉障碍。3.检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情况4.注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况临床表现、检查和诊断5.检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤。6.体位、压痛、畸形、感觉（浅、深）、肌力、反射（浅、深、病理）。7.影响学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选（正、侧+斜、张口）；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及血肿。超声及电生理。急救搬运•原则应防止脊髓再损伤，防止牵拉及旋转•可用平托法及滚动法•图1无颈椎损伤图2有颈椎损伤•••治疗1.若有其它严重复合伤,应积极治疗,抢救生命。2.原则：（1）单纯性、稳定性骨折，卧硬板床休息及对症治疗。（2）不稳性骨折、行急诊重定，或垫枕逐渐复位，必要时，手术植骨内固定。（3）并发脊髓损伤，若保守治疗无效，行椎板减压、骨折复位内固定术。（1）寰椎前后弓骨折：Jefferson骨折治疗以Halo架固定12周或行颅骨牵引治疗上颈椎的损伤（2）寰枢椎脱位无骨折寰枢横韧带翼状韧带齿突尖韧带不稳定型脱位，可压迫颈髓，需在牵引下复位后行寰枢椎融合术上颈椎的损伤齿突遇寰椎前弓间发生脱位寰枢椎融合术•齿状突骨折•对于Ⅰ型、Ⅲ型和没有移位的Ⅱ型非手术治疗：Halo架固定6-8周，Ⅲ型12周•Ⅱ型骨折移位超过4mm手术治疗：前路：1-2枚空心钉后路：C1-2植骨及钢丝捆扎融合固定术寰枢椎椎弓根螺钉固定术上颈椎的损伤后路：C1-2植骨及钢丝捆扎融合固定术前路：空心钉内固定术（4）枢椎椎弓骨折•无移位：牵引或Halo架固定12周•前移位：创伤性滑脱，行颅骨牵引复位、内固定、植骨融合。上颈椎的损伤（1）压缩性骨折:C4-5或C5-6Ⅰ度：颈部支具8-12周Ⅱ、Ⅲ度：骨折椎体次全切除，内固定植骨融合下颈椎的损伤下颈椎的损伤（2）爆裂骨折：常累计椎管合并脊髓损伤。前路手术，骨折椎体次切除，内固定植骨融合下颈椎的损伤（2）骨折-脱位：无椎间盘突出：颅骨牵引复位，或前、后路手术合并椎间盘突出：复位前先行前路椎间盘切除，再行前后路手术下颈椎的损伤③颈椎骨折脱位有关节突交锁者,复位慎重下颈椎的损伤•颈椎过伸性损伤：•合并椎管狭窄，会造成脊髓中央管综合征或完全损伤•后路椎管成形扩大术（Posteriorlaminoplastysurgery）（单、双开门）•偶发颈椎后脱位，行颅骨牵引复位，植骨融合下颈椎的损伤压缩骨折：（1）压缩小于Ⅰ度，脊柱后凸成角小于30度保守治疗，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸,3日后腰背肌锻炼（2）压缩近Ⅱ度或以上，后凸成角大于30度手术治疗，复位固定及脊柱融合曾：用二桌法过伸复位或双踝悬吊法复位胸腰椎损伤①腰背肌锻炼二桌法过伸复位双踝悬吊法复位胸腰椎损伤•爆裂骨折：•后凸成角较小，椎管受累小于30%，神经检查正常•卧床2月，带支具活动•椎管受累超过30%，后凸明显或有神经症状•前路或后路复位、减压、内固定和植骨融合术。胸腰椎损伤•Chance骨折：•可用过伸位石膏或支具外固定3-4月•有明显脊柱韧带结构断裂及椎间盘损伤的不稳定骨折•后路复位、内固定和植骨融合术胸腰椎损伤•骨折-脱位•常合并脊髓损伤•后路切开复位内固定+椎管减压手术胸腰椎损伤•附件骨折：•横突、棘突、椎板骨折•卧床制动胸腰椎损伤第二节脊髓损伤InjuryofSpinalcord脊髓损伤(SpinalCordInjury)是脊柱骨折的严重并发症。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；颈脊髓损伤后，发生四肢神经功能障碍，为四肢瘫.病理生理1.脊髓震荡spinalcordconcussion(SCC)：最轻微的损伤，伤后立即发生弛缓性瘫痪（全瘫，感觉、运动、凡涉及括约肌功能），数分钟或数小时内可完全恢复2.脊髓挫伤与出血Spinalcordcontusionandhemorrhage：脊髓内部可有出血、水肿等变化，预期难以判定3.脊髓断裂（挫裂伤）ruptureofspinalcord：分完全和不完全两种，预后差12•脊髓受压脊髓损伤4.脊髓受压compressionofspinalcord：骨折移位、骨折片、黄韧带及椎间盘可压迫脊髓产生症状。早期恢复较好，晚期则发生软化而效果差5.马尾神经损伤caudaequinainjury：腰２椎体以下骨折脱位可产生，受伤平面以下出现弛缓性瘫痪此外，严重的脊髓损伤后可立即产生损伤平面以下弛缓性瘫痪，是失去高级中枢控制的一种病理现象，称为脊髓休克（spinalshock），可持续２～４周。•1.脊髓震荡•损伤平面以下感觉、运动、反射完全消失或大部分消失•Hrs-Dys，开始恢复，不留任何神经系统后遗症。临床表现临床表现2.不完全性脊髓损伤：在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现迟缓性瘫痪,,2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪,:肌张力高,腱反射,并出现病理性锥体束症。受伤平面以下感觉、运动、反射及扩约肌功能不同程度的损伤。又分为下面4种：A.前脊髓综合征(anteriorspinalarterysyndrome)：前方受压，压迫脊髓前中央动脉，下肢瘫痪重于上肢,下肢可有深感觉。(皮质脊髓束中，下位脊髓节段纤维位于浅部，上位纤维位于深部。)B.后脊髓综合征(posteriorspinalarterysyndrome)：损伤平面以下运动功能和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失。C.中央管周围综合征(centralcordsyndrome)：多发生于颈椎过神性损伤，椎管容积发生急剧变化，脊髓中央管周围的传导束受到损伤,表现为损伤平面以下的四肢瘫,上肢重于下肢，无感觉分离。（脊髓丘脑束在白质前联合处被切断）D.脊髓半切征：Brown-Sequard：损伤平面以下肢体的运动及深感觉消失对侧痛温觉消失。•3.完全性脊髓损伤(Completespinalcordinjury):损伤平面下运动、感觉、反射完全消失。2-4周后变为痉挛性瘫痪肌张力增高，腱反射亢进，病理性锥体束征上颈椎损伤：痉挛性瘫痪下颈椎损伤：上肢迟缓性瘫痪；下肢痉挛性瘫痪临床表现4.脊髓圆锥损伤(medullaryconeinjury)：正常人脊髓终止于第１腰椎下缘，损伤后下肢感觉及运动可正常，主要影响括约肌功能。会阴部感觉缺失。大小便和性功能丧失。5.马尾神经损伤(caudaequinainjury)：为弛缓性瘫痪，多为不完全性，没有病理征•（一）Frankel分级：1969年由Frankel提出将损伤平面以下感觉和运动存