脊髓损伤康复评定

51.脊髓损伤水平的评定以运动为准（3级以上肌力）以感觉为准C2枕骨粗隆C3锁骨上窝C4膈肌肩锁关节顶部C5肘屈肌（肱二头肌各肱桡肌）前肘窝外侧C6腕伸肌（腕桡侧伸肌长及短头）拇指C7肘伸肌（肱三头肌）中指C8中指末节指屈肌（指伸屈肌）小指T1小指外展肌前肘窝内侧（尺侧）T2腋窝顶部T3第3肋间隙T4第4肋间隙，或平乳头连线T5第5肋间隙（在T4、T6之间）T6剑突T7第7肋间隙（在T6、T8之间）T8第8肋间隙（在T6、T10之间）T9第9肋间隙（在T8、T10之间）T10脐T11第11肋间隙（在T10、T12之间）腹股沟韧带中点T12L1T12～L2距离的一半（L2在股前之点上）L2髋屈肌（髂腰肌）股前面中点L3膝伸肌（股四头肌）股内髁L4踝背屈肌（胫前肌）内踝L5拇长伸肌足背第3跖趾关节处S1踝跖屈肌（腓肠肌）外踝S2膕窝中点S3坐骨结节S4～5肛周区52.脊髓损伤完全与不完全损伤的分级：A完全损伤：S4～S5无感觉与运动功能。B不完全损伤：损伤水平以下保留感觉功能，包括S4～S5的感觉，但无运动功能。C不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，但其平面以下至少一半以上关键肌的肌力＜3级。D不完全损伤：损伤水平以下保留运动功能，其平面以下至少一半以上关键肌的肌力＞3级。E正常：运动感觉功能正常。53.脊髓损伤反射的评定：球海绵体反射是判断脊髓休克消失的指征之一(另一指征为损伤水平下的肌肉张力升高和痉挛的出现)；需注意正常人有15％～30％不出现该反射。此反射的消失为休克期，反射的再出现表示脊髓休克的终止。具体检查方法为：用带手套示指插入肛门，另一手刺激龟头(女性刺激阴蒂)，阳性时手指可以明显感觉肛门括约肌的收缩。54.脊髓炎功能恢复的预测：各损伤水平的功能预后，可概括如下：C4平面：可用口控或气控开关，使用环境控制系统，用颏控或气控开关控制电动轮椅。C5平面：可用生活辅助具自己进食和做部分整容活动。用手摇杆操纵电动轮椅，由他人协助，进行床与轮椅问转移动作。C6平面：独立穿衣，自己完成某些身体转移动作。利用加大摩擦力的手轮圈驱动轮椅。C7-T2平面：独立进行各种身体转移，独立使用轮椅，自己处理大小便。T3-T12：平面：自由使用轮椅，穿戴矫形器，用腋杖可进行治疗性站立和步行。L1-L2:平面：完成以上动作，并利用矫形器和拐杖做家庭功能性步行。L3以下平面：利用矫形器和手杖(或不利用矫形器和手杖)，可进行社区功能性步行。【结合P219的表】55.根据脊髓病变部位的康复训练：一、颈4完全性脊髓损伤（1）这类患者除头部能做自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需他人帮助。（2）由于这类患者头、口仍有一定的功能，应训练他们用嘴咬住一根小棍(口棍)或头来操作一些仪器或做其他活动。（3）由于呼吸肌大部分受损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可进行深呼吸，大声唱歌和说话等训练。（4）站立训练：通过各种方法使患者有一定的站立时间，以增加心肺功能、改善下肢本体感觉、防治骨质疏松、直立性低血压等并发症，并可预防泌尿系感染及有利于排便。可用电动站立斜床，逐渐抬高其角度，至接近900为止，每次20分钟左右，每天2～3次。（5）每天都应由他人进行被动关节活动(即活动四肢关节)，以预防四肢关节僵硬，每个关节每次活动10～15次，应为全关节范围活动，每天至少2次。二、颈5完全性脊髓损伤（1）这类患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需他人帮助。（2）对患者的训练主要有：①增强肱二头肌(屈肘肌)的肌力；②学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动；③有条件时可使用电动轮椅；④学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压或利用双肘支撑轮椅扶手减压(图9—1)；⑤可把勺子固定于患者手上，练习自己进食；⑥呼吸功能训练同颈4；⑦站立训练同颈4；⑧关节活动训练同颈4。三、颈6完全性脊髓损伤（1）这类患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。（2）这类患者能驱动轮椅(平地)，可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位时能给臀部减压；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用一个万能袖带(需要时套在手上，上可插勺、笔、梳子等)可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。此类患者能部分自理生活，需中等量帮助。（3）对患者的训练：①驱动轮椅的训练；②单侧交替地给臀部减压(用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压)，每半小时进行1次，每次15秒；③利用床脚的绳梯从床上坐起；④站立、呼吸、关节活动训练同颈5；⑤增强二头肌(屈肘)和桡侧伸腕肌(伸腕)的肌力。四、颈7完全性脊髓损伤（1）这类患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放释放和灵巧度有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。（2）这类患者在一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、穿、脱衣服和做个人卫生(自我导尿)；能独立进行各种转移。（3）对患者的训练：①上肢残存肌力增强训练；②坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时1次，每次15秒；③用长条形木板进行床-轮椅及轮椅-浴盆转移；④关节活动范围、呼吸功能力训练、站立训练同C4。五、颈8～胸2完全性脊髓病变（1）这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。（2）此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅、上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡，独立处理大小便，检查易损伤部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更衣、能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理，可从事坐位工作，可借助长下肢支具在平行杠内站立。（3）对患者的训练：①加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的；②坐位注意练习撑起减压练习；③尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；④转移训练仍然必要；⑤由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练。六、胸3～12完全性脊髓病变（1）这类患者上肢完全正常，肋间肌亦正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪。（2）此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，可从事一般的家务劳动，可从事坐位的工作。利用长下肢支具、拐、助行器或平衡棒做治疗性步行训练，此种步行虽无实用价值，但给患者能独立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。下肢负重可减缓骨质疏松的发生。下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练。此类患者除颈8～胸2患者所做的训练之外，应主要进行站立和治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在步行双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，胸6～8练习摆至步，胸9～12练习迈越步。56.排尿障碍的治疗：（1）脊髓休克期：此时可在那时留置导尿或耻骨上穿刺置管引流，以防止膀胱过度膨胀，并及早进行间歇导尿。（2）脊髓恢复期：此时逼尿肌张力逐渐恢复，可开始膀胱排尿功能训练。常用方法有：间歇导尿，排尿意识及手法训练，直肠电刺激疗法，中医针灸及耻骨上膀胱造瘘术。详看P24157.痉挛处理的七阶梯方案:：第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育。第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术。第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用。第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法。第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗。第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。