肛垫下移学说与PPH手术

肛垫下移学说与PPH手术静脉曲张理论•痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血，及扩张和曲张而形成的柔软静脉团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出•是血管本身的病变痔区血供的来源及分布•Miles认为直肠上动脉在直肠中部分为左右2支，其中右支又分为右前和右后2支，其3个终末支构成3个母痔，分别在右前、右后和左正中的位置痔的近代概念•痔不是曲张静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。•只有肛垫组织发生异常并伴随症状时，才称为痔病。•只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状。痔的定义•痔的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（AnalCushion），是每个人皆有的正常结构。•中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。治疗原则•明确痔的本质，不可“见痔就治”•痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔体•无症状的痔无需治疗•有症状的痔无需根治•严格掌握手术适应症内痔的分期•I期：便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止•II期：便时出血伴内痔脱出，便后可自行回纳•III期：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳•IV期：内痔永久脱出，无法回纳痔病形成的已知因素•腹泻性疾病一溃疡性结肠炎一功能性腹泻一非感染性胃肠炎和结肠炎一感染性腹泻一Crohn’s病一缺血性结肠炎•直肠排空困难•与女性生殖期有关的因素一月经前综合征一妊娠一分娩•久坐久立、久卧痔病形成的推测性因素•局部用药一灌肠一大量使用泻剂•某些运动一骑马一骑摩托一骑自行车•口服避孕药•异常性行为•饮食习惯（低纤维饮食）•饮酒•辛辣食物•某些职业一司机一飞机驾驶员•高尿酸血症•高胆固醇血症•高血糖症•高澱粉酶血清症•异常的血脂体症•脊随损伤•消化系统出现良性肿瘤•皮肤良性肿瘤•肛直肠恶性肿瘤PPH手术原理•“断流”切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉的血供，使术后痔核趋于变小并萎缩•“悬吊”齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层，向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂手术原理示意PPH手术适应症•严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔•直肠粘膜脱垂PPH手术麻醉的选择•局部麻醉（迷走反射）•椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻•全麻：静脉、气管插管•国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻•影响术中操作及术后的并发症•选择局麻要谨慎PPH手术体位的选择•截石位:较常用，但术中痔区血管扩张，可能会影响手术操作。•折刀位:暴露良好，且痔区血管不扩张，手术操作容易，但需特殊要求的手术床，麻醉观察不方便。•侧卧位:病人较舒适，但手术暴露较差术前的其它注意事项•骶麻后肛管内能容纳3指者，不做常规扩肛•常规会阴部及肛管内消毒•女性病人要注意阴道消毒•60岁以上男性病人常规准备导尿管留置PPH手术过程Dr.FrancisSeowChoenPPH手术要点•荷包缝合•高度齿线上2.5–4厘米•深度粘膜下层•改良“荷包”的概念不能“跳针”•在一个平面上•单荷包/双荷包的选择•术后止血•活动性出血必须缝扎•器械的使用•收至最紧，1.0毫米•击发前保持吻合器收紧30秒•击发后保持吻合器收紧30秒PPH手术前后比较照片提供上海长海医院肛肠科傅传刚教授PPH手术与外剥内扎术的比较PPH术后处理•切除标本常规送病理学检查•术后当天给予静脉补液和抗生素•次日起开始半流饮食•改用口服抗生素•给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁,如用清水冲洗等。PPH术后处理•静脉补液一般不超过1,000毫升，可适当加用抗生素。60岁以上的男性病人术后大多留置导尿。术后第二天拔出。•术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。•病人术后1-3天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。PPH术后并发症的预防和处理•近期并发症-术后出血-术后的疼痛-术后尿潴留•远期并发症-出血-吻合口狭窄-术后复发术后近期出血•多发生在术后24小时之内•可能是因为术中切除的直肠粘膜不够完整，或吻合口渗血所致术后疼痛•术后吻合口的水肿，造成直肠壁的牵张疼痛。•术中吻合口过于靠近齿状线，造成的躯体神经传导的疼痛。•病人的心理因素也起到很大的作用。引起术后尿潴留的原因•骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。•术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。•术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿。•术中补液太多太快。术后疼痛•吻合口设计过低•过度扩肛•置入CAD时肛管皮肤受损•合并外痔的处理•吻合切割过深•括约肌痉挛•感染及感染处理术后并发症•德国2000年1,100例的多中心报道：总的并发症（不包括远期）为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主要是术后出血，且集中在早期的100例中。《AGermanMulti-centerStudyonCircularStapledHemorrhoidectomy》HeroldGC，《ColorectumDisease》2000，2:18术后其它指标•术后留院时间：3~7天，平均3.1天•恢复正常生活或工作时间：术后1周10例，术后2周达21例•治疗费用：5863元~8176元，平均6583元摘自北京大学第三医院肛肠科陈朝文医师的报道PPH给患者带来的福音•肛垫不切除、不破坏，术后精细的控便能力不受影响•术后没有明显的疼痛•住院时间短，恢复工作和正常生活较早•皮肤无创面，患者满意度高•并发症少感谢诸位的支持！