百白破

1百日咳、白喉和破伤风免疫预防深圳市疾病预防控制中心2百日咳3百日咳（Pertussis）：是由百日咳杆菌（百日咳鲍特菌）引起的一种急性呼吸道传染病，以阵发性咳嗽以及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸣样尖声吸气，并常伴有呕吐为特征。任何年龄的人都可以感染，但多发于儿童，病程长，咳嗽可持续2～3个月之久，故名“百日咳”。本病通过飞沫传播，传染性极强，易合并肺炎及脑病，是导致死亡的主要原因。通过实施疫苗的免疫接种，目前百日咳的发病率已控制在较低水平，但近几年疫情有所回升。42011年欧美国家百日咳发病率较高42008年，全球百日咳发病1600万例，死亡19.5万儿童；95%发生在发展中国家；2011年，全球共报告13.9万例。5美国百日咳疫情-卷土重来5IncidenceofPertussisper100,000PopulationintheUnitedStates,1980–201162012年英国大龄儿童和成人百日咳发病10倍增多2012年1-5月，英格兰和威尔士报告1781例，死亡5人»2011年共1118例，2008年全年死亡7人»＞15岁1324例2012年1-12月，英格兰和威尔士报告9741例，死亡14人»＞15岁8059例67澳大利亚百日咳发病率较高1991-2011年澳大利亚百日咳分年龄别发病率8中国：百日咳有效控制？81990-2012年中国百日咳报告病例数9部分地区百日咳发病严重92009-2011年中国百日咳年平均发病率地区分布10102012年中国百日咳实验室确诊病例地区分布11百日咳全年均可发病，无季节性112010-2011年中国百日咳报告病例数周分布12百日咳报告病例以＜10岁儿童为主122010-2011年中国百日咳报告病例年龄分布13中国成人百日咳真的没病例吗？美国血清学研究显示，21％（95％CI:13％-32％）持续咳嗽超过2周的成人患有百日咳。»16/75例中国预防医学会持续性咳嗽儿童百日咳临床多中心调查研究»年龄≥6岁,连续咳嗽2周以上患儿血清和鼻咽拭子»入组1001例，DPT接种率93.5%13142011年中国＜1岁百日咳报告病例月龄分布14接种疫苗15百日咳低估可能存在原因生物学因素导致发病率低病例接受正规医疗卫生服务的能力差抗生素不规范使用实验室诊断比例低医务人员不怀疑为百日咳疫情漏报成年人发病未引起重视1516病原学百日咳鲍特菌为革兰阴性短小球杆菌最适宜生长温度35℃-37℃抵抗力较弱，对紫外线及一般消毒剂均敏感»56℃30分钟或干燥数小时即死亡对大环内酯类药物、多粘菌素、氨苄西林敏感对呼吸道纤毛上皮细胞有明显的趋向性和黏附性能进入上皮细胞，不会穿透黏膜下层细胞或侵入血液细菌毒素可进入血液，产生全身效应1617病原学-抗原成分17成分生物学活性免疫作用百日咳毒素PT分泌性外毒素，有组胺致敏性，可引起淋巴细胞增多，激活胰岛素细胞，增强免疫反应。强免疫原，是最重要的保护性抗体,与临床免疫力有关丝状血凝素HFA与百日咳杆菌黏附于呼吸道纤毛上皮细胞有关。免疫协同作用,和较强的免疫原性,可预防临床发病菌毛蛋白FIM与百日咳杆菌黏附于呼吸道纤毛上皮细胞有关。可预防临床发病黏附素PRN外膜蛋白，可增强对呼吸道纤毛上皮细胞的黏附作用。存在遗传变异，抗原转换见于循环株而非人群中使用的疫苗株BrkA外膜蛋白，介导黏附宿主细胞功能，抵抗抗体依赖补体介导的细胞毒作用。腺苷酸环化酶抑制吞噬功能。主动免疫的保护效力与全细胞疫苗的相似内毒素导致动物的发热和局部反应，对人类可能也有类似作用。气管细胞毒素引起纤毛功能停滞和气管黏膜的细胞病变皮肤坏死毒素引起动物皮肤坏死和血管收缩18传染源人是唯一宿主»副百日咳鲍特菌也可以从羊中分离到主要传染源：家庭接触者和成人百日咳患者»76%-83%婴幼儿由家庭成员(主要是父母)传播的潜伏期末排菌，主要是发病开始的第1-3周»发病第1周（卡他期）传染性最强»潜伏期：7-10天（2-21天）1819家庭传播途径复杂1920二代罹患率较高学校：20％-50％敏感的家庭接触者：70%-100％2021易感人群人群普遍易感»典型临床表现多见于：1-5岁»严重病例和死亡病例多见于：出生后数周或数月自然感染和接种疫苗不能获得终生免疫疫苗保护力在4-12年后逐渐减弱»第5剂DTaP5年内保护力减弱6个月以下婴儿不能从母体获得足够的胎传抗体21221990–2010美国百日咳病例年龄分布22231980-2009美国百日咳死亡病例年龄分布23Age-Group1980-198911990-199912000-200920-1month38681522-3month1116244-5month5526-11month7411-4years13225-10years16311-18years00318years128Total77*1031941VitekCRetal.PediatrInfectDisJ2003;22(7):628-34.2NationalNotifiableDiseasesSurveillanceSystem,CDC,200924临床表现-卡他期从起病到阵发痉咳约7-10天；可有低热、咳嗽、喷嚏、流泪等；初为单声干咳，2-3天热退后咳嗽加剧，夜晚加重；常因缺乏特征性症状而漏诊。2425临床表现-痉咳期待续2-4周或更长。病程第7-14天后热退而有出现阵发性痉咳。常为短促咳嗽10-30声，继之深长吸气。吸气时空气经狭窄、紧张状态的声带而发出“鸡鸣样”哮吼声。随后反复连串阵咳，直到大量粘痰咳出，或随胃内容物吐出。痉咳常夜间明显。痉咳前常喉痒和胸闷。因可预感症咳来临而恐惧。2526临床表现-痉咳期频繁痉咳时可有表情痛苦、颜面浮肿、球结膜出血或鼻出血、甚至颈静脉怒张、大小便失禁等。进食、哭闹、受凉、烟尘刺激、情绪激动等均可诱发。痉咳时舌向外伸，舌系带与下门齿摩擦引起溃荡。也可尚无痉咳就因声带痉挛使声门关闭而窒息发发绀、抽搐。痉咳间歇期患儿玩耍活动正常。若无并发症，体温多正常。年长儿和成人可无典型痉咳性咳嗽。2627临床表现-恢复期持续2-3周。症状减轻，痉咳减少。有并发症者恢复期相应延长。2728典型百日咳病程模式28诊断最佳时机29并发症支气管肺炎»最常见的严重并发症，继发其他细胞感染。患儿常持续高热，咳嗽浅快，肺部可闻细啰音。肺不张»多见于病情严重者，因分泌物引流不畅所致。肺气肿与皮下气肿»大量粘稠分泌物堵塞支气管、细支气管及痉咳致肺泡高压引起肺气肿。百日咳脑病»多见于痉咳期，常有惊厥或抽搐、高热、昏迷或脑水肿，可危及生命。其他并发症»结膜下出血、中耳出血、咯血、脐疝、腹股沟疝、直肠脱垂、心衰等。2930诊断标准(WS274-2007)疑似病例：具有第2～4任何一项，或伴有第1项»1．有流行病学史»2．阵发性、痉挛性咳嗽，持续咳嗽≥2周以上»3．无其它原因的咳嗽引发呕吐者»4．婴儿有反复发作的呼吸暂停、窒息、青紫、心动过缓症状，或有间歇的阵发性咳嗽临床诊断病例：疑似病例+»外周血白细胞计数及淋巴细胞明显增高实验室诊断病例：临床诊断病例+任一项»从痰、鼻咽部分泌物分离到百日咳杆菌»恢复期血清特异性抗体比急性期呈≥4倍增长3031白喉32•白喉（Diphtheria）是由白喉棒状杆菌引起的急性呼吸道传染病。曾对人类尤其是儿童健康构成极大威胁。•临床特征为咽喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪。•19世纪20年代研制出白喉类毒素并在各国广泛使用后，白喉的流行才得到有效控制。33病原学•白喉杆菌属棒状杆菌属，革兰氏阳性，一端或两端膨大，可排列成L、V、Y形，不运动，无假膜，不产生芽胞。菌体内有异染颗粒，此种颗粒是白喉杆菌形态学诊断的重要依据。•细菌分泌的外毒素是致病的主要物质。白喉杆菌外毒素不稳定，以0.3%~0.5%甲醛处理成为类毒素，可用于预防接种或制备抗毒素血清。•白喉杆菌对冷冻、干燥抵抗力强，在干燥假膜中可生存12周；在玩具、衣物上可存活数日。对湿热及化学消毒剂敏感，58℃10分钟或5%苯酚1分钟即可死亡，阳光直射下仅能存活数小时。34白喉棒状杆菌35流行病学•传染源1、人类是白喉杆菌已知的唯一宿主，病人和有毒菌株的带菌者为唯一的传染源；2、在潜伏期末即从呼吸道分泌物中向外排菌，具有传染性；3、轻型、不典型病人和健康带菌者在流行病学上更有意义；•传播途径主要经呼吸道飞沫传播，也可经食物、玩具及物品间接传播。偶尔可经破损的皮肤传播。•易感人群人群普遍易感。•流行特征本病见于世界各地，以散发为主。一年四季均可发病，以冬春季多发。白喉主要为儿童传染病，1～5岁发病率最高。广泛推行白喉疫苗免疫预防后，儿童发病数明显下降，发病年龄构成向大年龄推移并呈高度散发趋势。36临床表现（一）临床特征：潜伏期1~7天，多为2~4天。由于局部炎症不重，起病缓慢，常在中毒症状出现或因假膜扩大引起明显症状时，如出现发热、咽痛、鼻塞、声音嘶哑、犬吠样咳嗽。鼻、咽、喉部有不易剥落的灰色假膜，剥落时易出血等表现时才引起注意。此病可累及几乎所有的粘膜。根据病变侵犯部位分为以下四种类型：371、咽白喉：最常见，占发病人数的80%左右。2、喉白喉：原发性喉白喉少见，多为咽白喉向下扩散所致，起病较缓，全身中毒症状轻，起病时呈犬样咳嗽，声音嘶哑，甚至失音。重者出现吸气性呼吸困难，呼吸道梗阻而窒息。3．鼻白喉：原发性鼻白喉少见，多由喉白喉扩展而来。全身症状轻，局部表现为鼻塞、流浆液血性鼻涕，鼻孔周围皮肤红、腐烂或结痂，鼻前庭或中隔上可见白色假膜。4．其他部位的白喉：较少见，皮肤、眼结膜、外阴、新生儿脐部、食管等处偶尔可发生白喉。均有局部炎症、假膜形成，全身症状轻，但在疾病传播上有重要意义。38预后预后与年龄、治疗早晚、临床类型、并发症及是否接受预防接种等有关。应用抗毒素和抗生素治疗后，病死率已降至5%以下，多死于心肌炎。39诊断原则及依据根据临床表现及实验室检查，结合流行病学史进行综合分析，做出诊断（2007年国家白喉诊断标准WS275—2007）。1.流行病学史(1)多在秋冬季节发病。(2)一周与白喉病人有直接或间接接触史。2.临床表现潜伏期1～7天，多数为2～4天。出现发热、咽痛、鼻塞、声音嘶哑、犬吠样咳嗽。鼻、咽、喉部有不易剥落的灰色假膜等临床特征。根据病变侵犯部位分为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位白喉四种类型。3.实验室检查(1)白喉杆菌分离培养阳性并证明能产生外毒素。(2)咽拭子直接涂片镜检可见革兰氏阳性棒状杆菌，并有异染颗粒。(3)病人急性期和恢复期血清特异性抗体四倍或四倍以上增长。40破伤风41破伤风（Tetanus）是由破伤风杆菌产生的外毒素所致的一种创伤感染性疾病。发病后机体呈强直和阵发性痉挛、抽搐，可因窒息、心力衰竭死亡。新生儿破伤风（NNT）是破伤风的一种类型，是发展中国家新生儿致死的主要原因，是严重威胁儿童健康的疾病。42病原学破伤风杆菌产生2种外毒素：•痉挛毒素生物毒素中毒性最强的毒素之一，可脱毒成为类毒素，是预防破伤风的有效生物制剂•溶血毒素43病原学•破伤风杆菌G＋厌氧梭状芽胞•芽胞对热和大多数防腐剂有很强的抵抗力44流行病学（—）传染源带有破伤风杆菌的人和动物是本病的传染源。（二）传播途径破伤风杆菌在自然界分布极广，多存在于人畜肠道内，随粪便而进入土壤，细菌在不利的环境下即形成芽胞，芽胞广泛存在于土壤表层、污泥、尘埃等中。其感染方式主要有：1.创伤感染造成局部缺氧是破伤风感染的主要途径。2.脐带感染用不洁的器械切割脐带，或以受污染的敷料处理脐带，使脐带伤口污染破伤风杆菌，并在脐带残根内繁殖而引起新生儿破伤风。3.其他感染产道、耳道、手术后感染等都可引起破伤风。45（三）易感人群人群普遍易感，但无人与人之间传播。它是疫苗可预防的具有感染性而无传染性的疾病。（四）流行特征高度散发，有明显的地区差异。46临床表现1、潜伏期4－14天，2天数月－数年2、前驱期1－