流行性感冒诊疗方案2018版

流行性感冒诊疗方案2018版永福县人民医院感染性疾病科：林永2018-01-11病原学•流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。病原学•甲型流感病毒除感染人外，在动物中广泛存在，如禽类、猪、马、海豹以及鲸鱼和水貂等。乙型流感病毒在人体内循环并引起季节性流行，最近数据显示海豹也可被感染。丙型流感病毒可感染人类和猪，但感染后症状轻微。丁型流感病毒主要影响牛，是否导致人发病并不清楚。•到目前为止，甲型流感病毒已发现18个亚型血凝素（H1-18），11个亚型神经氨酸酶（N1-11）。•目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。•流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。流行病学•（一）传染源•流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。受感染动物也可成为传染源，人感染来源动物的流感病例在近距离密切接触可发生有限传播。•病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，婴幼儿、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周，人感染H5N1/H7N9禽流感病例排毒可达1～3周。流行病学•（二）传播途径•流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。•（三）易感人群•人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。流行病学•（四）重症病例的高危人群•下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早（发病48小时内）给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。•1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；•2.年龄≥65岁的老年人；•3.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)；流行病学•4.肥胖者[体重指数（bodymassindex，BMI）大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2]；•5.妊娠期妇女。发病机制及病理•（一）发病机制•甲、乙型流感病毒通过HA结合呼吸道上皮细胞含有唾液酸受体的细胞表面启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制。复制出大量新的子代病毒颗粒，这些病毒颗粒通过呼吸道粘膜扩散并感染其他细胞。发病机制及病理•（二）病理改变•病理变化主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层粘膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。合并脑病时出现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死。合并心脏损害时出现心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。临床表现和实验室检查•潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。•（一）临床表现•主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。•部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。•无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。临床表现和实验室检查•（二）并发症•肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。•1.肺炎•2.神经系统损伤•3.心脏损伤•4.肌炎和横纹肌溶解•5.脓毒性休克临床表现和实验室检查•（三）实验室检查•1.外周血常规：白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。•2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。•3.病原学相关检查：（1）病毒核酸检测。（2）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）。（3）血清学检测。（4）病毒分离培养。临床表现和实验室检查•（四）影像学表现•并发肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。•儿童病例肺内片状影出现较早,多发及散在分布多见，易出现过度充气，影像学表现变化快，病情进展时病灶扩大融合，可出现气胸、纵隔气肿等征象。临床表现和实验室检查诊断•诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。•（一）临床诊断病例•出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。•（二）确定诊断病例•有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：诊断•1.流感病毒核酸检测阳性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。•2.流感病毒分离培养阳性。•3.急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。重症与危重病例•（一）出现以下情况之一者为重症病例•1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；•2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；•3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；•4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；•5.合并肺炎；•6.原有基础疾病明显加重。重症与危重病例•（二）出现以下情况之一者为危重病例•1.呼吸衰竭；•2.急性坏死性脑病；•3.脓毒性休克；•4.多脏器功能不全；•5.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。鉴别诊断•（一）普通感冒•流感的全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒的流感病原学检测阴性，或可找到相应的感染病原证据。•（二）其他类型上呼吸道感染•包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。鉴别诊断•（三）其他下呼吸道感染•流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊治疗•（一）基本原则•1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。•2.住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：•（1）妊娠中晚期妇女。•（2）基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。•（3）符合重症或危重流感诊断标准。•（4）伴有器官功能障碍。治疗•3.非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。•4.流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。•5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。•6.儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。治疗•（二）对症治疗•高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。•（三）抗病毒治疗•1.抗流感病毒治疗时机•发病48h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。治疗•重症流感高危人群及重症患者，应尽早（发病48h内）给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果；如果发病时间超过48h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。•无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。治疗•2.抗流感病毒药物•神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。•（1）奥司他韦：成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。1岁及以上年龄的儿童应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15～23Kg者，予45mg每日2次；体重23～40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦颗粒剂。对用药过程中无效或病情加重的患者，要注意是否出现耐药。治疗•（2）扎那米韦•（3）帕拉米韦•离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。治疗•四）重症病例的治疗•治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。•1.如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。•2.合并休克时给予相应抗休克治疗。•3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。•4.出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。治疗•（五）中医治疗•1.轻症辨证治疗方案。•（1）风热犯卫。•常用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、清开灵颗粒（口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。•儿童可选儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。治疗•（2）热毒袭肺•常用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。•儿童可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。•2.重症辨证治疗方案。•根据中医的辩证选择合适的方剂预防•（一）疫苗接种•接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。•（二）药物预防•药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。预防•（三）一般预防措施•保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。个人经验•普通伤风感冒与流感的症状鉴别•普通感冒通常是先出现打喷嚏、流清涕、鼻塞等症状以后才出现咽喉干、痛、痒等咽喉部的症状。从用药治疗的表现来看，使用速效伤风胶囊、康泰克等感冒药物效果良好，症状缓解快。•流感通常是先出现咽部的不适症状，例如咽喉痒、咽干、鼻腔干或者鼻腔的鼻涕带少许黄色，以后才出现打喷嚏、流清涕、鼻塞等等上感的症状。从用药治疗的表现来看，使用速效伤风胶囊、康泰克等感冒药物效果一般，症状好转速度不如普通感冒的快。而且很难在短时间内治愈，往往要拖到一个星期甚至两个星期以后才慢慢好转。问题•1、按照指南的要求，奥司他韦的使用量比较大，而且用药范围广，可以治疗，可以预防。药房备药是否充足？•2、奥司他韦胶囊13.78元/颗，奥司他韦颗粒4.72元/小袋。价格昂贵，药比？患者的承受能力？门诊及病房是否广泛使用？•3、由病毒传播的呼吸道疾病，普通口罩的防范能力很弱，推荐的是N95级别的医用防护口罩。但是我院仍没有配备。医护人员的身体健康问题？•4、关于重症病例的救治，临床科室缺少相应的防护设施，出现医护人员感染怎么办？