泌尿系感染尿路感染

2020年5月2日星期六1泌尿系感染（尿路感染）（UrinaryTractInfection）石家庄市中医院2020年5月2日星期六2教学目的•了解本病的病因、发病机制和病理。•掌握本病的临床表现、诊断和鉴别诊断。•熟悉本病的治疗2020年5月2日星期六3尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床表现本章要点实验室及其他检查复习思考题2020年5月2日星期六4概述定义：广义指微生物感染引起的尿路炎症－尿路感染狭义指细菌引起者常见病–发病率约占人口的2%–易发生在年轻女性，己婚女性发病率为5%，与性生活有关–孕妇细菌尿发生率达7%–50岁以下的男性少见大多数尿路感染均有局部症状，但根据临床表现常不能精确地定出感染的部位2020年5月2日星期六5按部位：－上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）－下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按是否具有尿路异常：－非复杂性尿路感染：尿路无功能或结构异常－复杂性尿路感染：尿路有功能或结构异常分类2020年5月2日星期六62020年5月2日星期六7尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床表现本章要点实验室及其他检查复习思考题2020年5月2日星期六8病因及发病机制•病因•发病机制－感染途径上行感染血行感染淋巴道感染直接感染－尿路致病细菌2020年5月2日星期六9－机体的防御机制－遗传因素－易感因素尿路不通畅尿路器械使用严重慢性疾病2020年5月2日星期六10病因尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。其中大肠杆菌约占80％-90％，其次是副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和绿脓杆菌。大约5％-10％的尿感由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。2020年5月2日星期六11无症状细菌尿、非复杂性尿路感染或首次发生的尿感常为大肠杆菌所致。而住院期间发生的、复杂性的、反复再发的、尿路器械检查后发生的尿感，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白杆菌和绿脓杆菌所引起，－绿脓杆菌常见于尿路器械检查后－变形杆菌则多见于伴有尿路结石者－金黄色葡萄球菌常见于败血症等血源性尿感2020年5月2日星期六12通常尿感由一种细菌所致。偶可两种以上细菌混合感染，此多见于长期用抗生素治疗、尿路器械检查以及长期留置导尿管之后：长期留置导尿管、肾移植以及身体抵抗力极差的患者偶见厌氧菌感染。2020年5月2日星期六13尿路感染常见致病菌革兰阴性杆菌主要是大肠杆菌、占尿路感染的70～80%。其次有变形杆菌、克雷白杆菌、产碱杆菌等球菌粪链球菌、葡萄球菌2020年5月2日星期六14发病机制⑴感染途径①上行感染：通常尿感是上行感染引起的，即细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾引起感染。女性多见，因其尿道很短，尿道周围及阴道的黏膜有细菌存在，如果不注意外阴卫生，尿道附近的细菌很容易进入尿道和膀胱，引起下尿路感染，此时细菌可以随尿液反流进入肾盂，引起上尿路感染。2020年5月2日星期六15②血行感染：细菌从体内的感染灶侵入血流，到达肾脏及尿路引起感染。此种途径少见，低于尿感的3％，绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，金黄色葡萄球菌败血症患者常见血源性肾感染。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官，特别是升结肠与右肾的淋巴管相通，因此，盆腔器官炎症时，细菌可能藉以进入肾脏。④直接感染：外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引起炎症，罕见。2020年5月2日星期六16尿路感染的途径途径发生情况导致感染方式上行性常见1、细菌自尿道外口进入尿道、膀胱引起下尿路感染2、能动的细菌可自膀胱游到输尿管、肾盂引起感染3、细菌随膀胱反流的尿经输尿管到肾，引起感染血行性不常见多数是金黄色葡萄球菌菌血症引起，体内感染病灶中的细菌侵入血流到达肾引起肾盂肾炎。常发生在机体免疫能力极差或原有严重尿路梗阻者淋巴管感染很少见盆腔脏器与肾之间，升结肠与右肾之间均有淋巴管相通，该部位炎症可引起肾盂肾炎直接感染罕见外伤或邻近脏器感染致细菌直接侵入尿路引起炎症2020年5月2日星期六17⑵尿路致病细菌①进入尿路的细菌并非均能引起症状性尿路感染。②大肠杆菌中O、K和H血清型菌株，具有特殊的致病力。③它们产生的溶血素有抗人血清杀菌作用。细菌与尿路上皮细胞的黏附是炎症的开始。④一些大肠杆菌表面的菌毛其尖端的植物凝血素分子与尿路上皮细胞特异性受体的糖脂、糖蛋白相结合而发生感染。2020年5月2日星期六18⑶机体的防御机制①正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释，且很快随尿液排出体外。②酸性尿液，尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长。③尿路黏膜可分泌有机酸、IgG、IgA④膀胱壁内的多形核白细胞均可清除细菌。⑤男性排尿终末时前列腺收缩排出前列腺液于后尿道，有杀菌作用。2020年5月2日星期六19⑷遗传因素（宿主的易感性）可与细菌黏附的尿路上皮细胞表面受体的类型与数目至少部分是由遗传因素决定的。这些结构中许多是血型的抗原成分。P血型阳性的红细胞与其尿路上皮细胞表面受体均存在有能与大肠杆菌P菌毛结合的抗原，所以P血型阳性者易患尿路感染。2020年5月2日星期六20⑸易感因素①尿路不通畅－功能性或解剖异常如尿路结石、畸形、神经性膀胱等－是最主要的易感因素－尿感发生率较正常者高十二倍－称复杂性尿路感染。②尿路器械的使用－可将细菌带入和/或损伤尿路粘膜③其他－严重慢性疾病如糖尿病、重症肝炎或长期使用免疫抑制药物的患者2020年5月2日星期六21尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床表现本章要点实验室及其他检查复习思考题2020年5月2日星期六22病理急性膀胱炎–膀胱粘膜有充血、上皮细胞肿胀–粘膜下充血、水肿和白细胞浸润–严重者可有点、片状出血，甚至出现粘膜溃疡急性肾盂肾炎–一侧或两侧，局限广泛–粘膜充血、水肿、脓性分泌物–肾实质常有数个小的脓肿–瘢痕形成、肾脏表面不光滑2020年5月2日星期六232020年5月2日星期六242020年5月2日星期六252020年5月2日星期六262020年5月2日星期六272020年5月2日星期六28尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床表现本章要点实验室及其他检查复习思考题2020年5月2日星期六29临床表现•急性膀胱炎•急性肾盂肾炎泌尿系统症状全身感染症状•慢性肾盂肾炎2020年5月2日星期六30急性膀胱炎突然发生尿路刺激症状–尿急、尿频、尿痛、排尿困难–尿可有臭味且发混浊–约30%患者肉眼血尿–全身症状不明显–体检常有耻骨弓上压痛2020年5月2日星期六31急性肾盂肾炎泌尿系统症状和体征–突发一侧或两侧腰痛，可放射到骼窝和耻骨弓上部位–脊柱肋缘角有触（叩）痛–尿沉渣镜检有白细胞、白细胞管型–可有暂时性尿浓缩功能减退–罕有伴随发生急性肾乳头坏死者–约30%的患者合并膀胱炎全身症状明显–急骤起病，寒战、高烧，恶心、呕吐2020年5月2日星期六32慢性肾盂肾炎典型的慢性肾盂肾炎有：－急性肾盂肾炎史及反复发作史；－以尿路刺激症状为主；－全身症状较少，可有轻度发热、腹痛及肾区叩击痛；－部分病人无全身症状或局部症状，仅尿液有变化，尿培养为阳性；－少数患者泌尿系统症状不典型，以长期低热、血尿、贫血、水肿为表现；－若肾实质损害严重者，则引起尿毒症。2020年5月2日星期六33尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床表现本章要点实验室及其他检查复习思考题2020年5月2日星期六34实验室及其他检查•血常规•尿常规•尿细菌学检查•其他实验室检查•影像学2020年5月2日星期六35血常规急性肾盂肾炎时，血白细胞可轻或中度增加，中性白细胞常增多。2020年5月2日星期六36尿常规新鲜尿（排尿后一小时之内）检查–尿蛋白多为阴性或微量–尿沉渣镜检白细胞明显增多–发现白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断–少部分镜下血尿，不足5%的患者可有肉眼血尿。2020年5月2日星期六37尿细菌学检查这是确诊尿路感染的主要依据－收集清晨清洁中段尿标本作细菌培养、菌落计数和药物敏感试验。或耻骨弓上膀胱穿刺尿培养及药物敏感试验。－清洁中段尿培养结果阳性，杆菌菌落计数≥10５/ml或球菌菌落计数≥10３/ml有诊断意义。膀胱穿刺尿培养阳性即有诊断意义。－尿涂片镜检细菌：这是快速诊断细菌尿的方法，平均每视野≥1个细菌即有意义。2020年5月2日星期六38其他实验室检查慢性肾盂肾炎可出现肾小管功能减退，晚期血尿素氮及血肌酐升高，同位素肾图有肾功能减退的表现。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者常为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染时前者多为正常，少数患者后者可升高2020年5月2日星期六39影像学检查尿路X线(腹部平片和静脉肾盂造影)及B超检查的主要目的是及时发现引起尿感反复发作的易感因素如结石、梗阻、返流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。2020年5月2日星期六40尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床表现本章要点实验室及其他检查复习思考题2020年5月2日星期六41诊断与鉴别诊断•诊断急性膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎•鉴别诊断全身性感染疾病肾结核尿道综合征2020年5月2日星期六42诊断－急性膀胱炎：尿路刺激症及尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。－急性肾盂肾炎：根据全身、局部症状和体征，血、尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性等可确诊。－慢性肾盂肾炎：有尿感反复发作史，尿检白细胞增多，尿浓缩功能下降，尿细菌培养阳性，影像学检查有一侧肾脏缩小，肾盂形状异常等可确诊。2020年5月2日星期六43鉴别诊断全身性感染疾病注意尿感的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。2020年5月2日星期六44肾结核－膀胱刺激症多较明显－晨尿结核杆菌培养可阳性，－尿沉渣可找到抗酸杆菌－静脉肾盂造影可发现肾结核X线征－部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。－肾结核可与尿感并存，－如经积极抗菌治疗后，仍有尿感症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。2020年5月2日星期六45尿道综合征－仅有膀胱刺激症－而无脓尿及细菌尿－多见于中年妇女－尿频较排尿不适更突出－有长期使用抗生素而无效的病史－长期服用安定片有一定疗效2020年5月2日星期六46尿路感染概述诊断与鉴别诊断病因及发病机制治疗病理预防临床表现本章要点实验室及其他检查复习思考题2020年5月2日星期六47治疗•治疗原则•一般治疗•抗菌治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎再发性尿路感染的处理•祛除诱因2020年5月2日星期六48治疗原则积极彻底进行抗菌治疗，消除诱发因素，防止复发2020年5月2日星期六49一般治疗发热或症状明显时应卧床休息。宜多饮水以增加尿量，促进细菌和炎症分泌物的排泄。给予足够热量及维生素等。2020年5月2日星期六50抗菌药物治疗有效抗菌是本病治愈的关键，治疗应注意－根据尿培养和药敏试验选择药物－上尿路感染必须进行较长时间的治疗－症状缓解不等于细菌学治愈－复发和再感染的判断－反复感染者注意检查易患因素－治愈的标准是尿路感染经治疗后，症状消失、尿常规检查无异常、尿菌阴转；疗程结束后1周及4周时复查尿菌阴性可视为治愈。2020年5月2日星期六51急性膀胱炎1、健康年轻妇女首次感染：–不一定做尿细菌培养，80%为大肠杆菌–单剂疗法：即一次性服用较大剂量药物即完成疗程。通常用复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）6片顿服或氧氟沙星（奥复星）0.6g顿服或羟氨苄青霉素（阿莫西林）3g顿服。–三日疗法：用药同单剂疗法，常规剂量连服３天2、妊娠妇女急性膀胱炎的治疗时间一般是3-7天。可用半合成青霉素类或头孢菌素类。2020年5月2日星期六523、对疑诊为肾盂肾炎或复杂性尿路感染以及男性患者，不宜采用单剂量或三日疗法4、1周和4周复查–均阴性表明治愈–又阳性表明用药错误、肾盂肾炎或再感染2020年5月2日星期六53急性肾盂肾炎1、选择敏感抗生素治疗2周–通常应用的抗菌药物有喹诺酮类如乳酸左氧氟沙星100mg-200mg、每日两次，头孢菌素