清创缝合术

清创缝合术基本目的•对开放性伤口进行清洗、清除血块和异物、切除失活的组织、止血、缝合伤口等，使之尽量减少污染，甚至使沾染伤口变成清洁伤口。•加速组织修复，争取达到一期愈合。基本原则•1.无菌原则•2.尽量去除坏死、无功能的组织，保留正常、有功能的组织•3.争取达到组织的最完美对合适应症及禁忌症（一）适应证新鲜创伤伤口。1、伤后6-8小时以内者。2、伤口污染较轻者，不超过伤后12小时者3、头面部伤口，一般在伤后24-48小以内者。（二）禁忌证化脓感染伤口不宜缝合。术前准备1．清创前须对伤情进行全面了解，包括受伤过程、全身情况、伤处局部情况、必要的辅助检查等。如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。有活动性大出血应先行止血。2．用物准备：清创包、无菌手套、敷料、局麻药、生理盐水、双氧水、碘伏、缝针缝线等。手术步骤1.清洗去污分清洗皮肤和清洗伤口两步。⑴清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，先用软毛刷蘸无菌肥皂水反复的刷洗伤口周围皮肤2-3次。然后用无菌生理盐水冲洗肥皂泡沫，（若皮肤污染较重者，特别是有油渍污染皮肤者，在反复肥皂水刷洗后，应用乙醚等有机溶液清洁皮肤）最后用无菌敷料擦干皮肤，并剪去毛发。手术步骤⑵清洗伤口：伤周皮肤清洗后，术者更换手套，揭去覆盖伤口的纱布，再用大量的生理盐水反复彻底的冲洗伤口，清除肉眼可见的凝血块、异物及游离的失活组织，然后用双氧水、3%洗必泰或碘伏液分别冲洗及浸泡伤口，最后用无菌盐水清洗残存洗必泰液或碘伏液，用无菌纱布拭干创口及创周，按照常规消毒皮肤，铺无菌巾单。手术步骤2.清创：清创的顺序由外到内，由浅入深。（1）皮肤清创：对于严重挫伤失去血液供应的皮肤应彻底切除，切除的范围以皮肤坏死的界限而定。直至有鲜血渗出为止。对挫伤不重的皮缘，用有齿镊夹住皮肤的边缘，利刃切除1-2mm污染的皮缘即可，对深部组织损伤较重而皮肤创口较小的伤口，应适当的延长皮肤切口，以充分显露伤口深部的组织损伤。对潜行性皮肤剥脱伤，可将皮肤纵行切开，以清理皮下组织间隙的坏死组织、血肿及异物。清创后的创面应用生理盐水反复淋洗防止组织干燥坏死或再度污染。手术步骤（2）皮下组织清创：皮下脂肪组织血液循环较差，挫伤后清创不彻底易发生液化坏死导致感染，清创时应注意皮下组织挫伤形成的盲袋，一定要扩创。手术步骤（3）肌肉及肌腱组织的清创:肌肉组织的清创要切至有出血和收缩反映为止（正常的肌肉组织创面渗血多，钳夹时有反应），一切失去活力的肌肉碎块、游离条索均应切除，肌肉已经严重坏死的非重要肌腱可以切除，但对重要肌腱应予以保留。对肌肉或肌腱表面的污染，可切除少许肌膜或腱周膜。对组织界限不清，清创难以彻底的伤口，应开放伤口，用消毒敷料覆盖，24-48小时后再行清创术。手术步骤（4）血管神经损伤的处理：微小血管的出血加压数分钟后即可止血，不必结扎，伤口内过的结扎线及被扎组织也会增加伤口感染的几率。较大血管必须结扎止血任何神经损伤均应保留。手术步骤（5）骨折的处理：首先应当保留骨膜附着及有软组织相连的骨块，对骨折的污染表面应用刀片或骨凿凿去少许皮质，如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。手术步骤3.修复伤口：彻底清理伤口后，重新消毒铺巾，更换无菌器械和手套，彻底止血。根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。清创越早效果越好，应尽可能在受伤后6～8小时内施行。未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待伤口组织无感染或水肿时再作缝合。头、面部血供好，愈合力强，只要无明显感染，均应争取一期缝合。术后处理1.根据全身情况输液或输血。2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。3.注射破伤风抗毒素；如伤口深，污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。4.抬高伤肢，促使血液回流。术后处理5.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。6.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后24～48小时内拔除。7.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。8.告知：换药、拆线时间及其他特殊注意事项。具体注意事项•1．清创应尽早施行，越早效果越好。•2.术前的准备工作的完善：包括病史的采集、体检、辅助检查、器械（包括针、线等）的合理选择（欲先行其事，必先利其器）。•3．严格按照无菌操作规程，认真清洗和消毒。•4.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。•5．清创时仔细、彻底的探查，勿遗漏。具体注意事项•6.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，以使形态和功能得到最大限度的恢复，机体裸露部位的修复，尚需注意美观。如皮肤缺损大时应考虑是否植皮或皮瓣移植。•7．止血要彻底，以免术后血肿形成。•8．缝合时要做到逐层缝合，勿残留死腔（有腔必有水，有水必有感染），避免张力太大、缝合过密，以免造成缺血或坏死。常见错误–非大出血病人，在缚扎止血带情况下进行清创。–清创时对失去活力的组织判断不准，清创不彻底或切除组织过多。–缝合时留死腔或张力过大。•注意细节，细节决定成败。清创缝合术考试操作步骤•1.准备器械：清创包内1血管钳、1持针器、1剪刀、1缝针、2镊、1洞巾、2弯盘、纱布、棉球、缝线，共12样（可提前穿好针线）。•2.打清创包：3次折叠法。（具体示范）。•3.戴帽子、口罩。•4.打开清创包，戴手套，整理器械。分2组。2弯盘，左右各一。左弯盘内放置1血管钳、持针器及缝针缝线、1剪刀、纱布；右弯盘内放置2镊、棉球。•5.消毒：棉球分3堆，嘱助手各倒双氧水、生理盐水、碘伏少许至棉球。左右手镊子各一，左手镊子夹消毒棉球交至右手，依次以双氧水、生理盐水、碘伏伤口消毒各3次。注意消毒后棉球置入垃圾桶，2镊子置入右侧弯盘。•6.铺巾。•7.清创：取左侧弯盘内血管钳及剪刀，去除创腔内坏死组织。•8.缝合：先创腔内缝合，关闭死腔。再间断缝合，关闭切口，对合皮肤。•9.包扎：去除洞巾，外纱布覆盖切口（8-12层纱布，摊开后2-3块）。