儿童早期综合发展服务体系构建——从理论到实践

儿童早期综合发展服务体系构建——从理论到实践文/刘海艳引言：世界卫生组织（WHO）指出：儿童早期阶段被视为一生当中最重要的发展阶段。健康的儿童早期发展(ECD，包括生理发育、社会/心理、语言/认知方面)对于幸福、肥胖/发育迟缓、心理健康、心脏病、读写与计算能力、犯罪行为、经济参与情况来说有着很大的影响。儿童在早期阶段所经历的一切对于儿童的发展轨迹和生命历程至关重要。1.定义和重要性儿童早期发展（earlychilddevelopment,ECD）是指从胎儿期到学龄前期儿童早期的生理、心理和社会能力等发育潜力的全面发展，是儿童健康的重要组成部分，更是人一生健康和能力的基础。保障和促进儿童早期发展是儿童保健的重要任务。近年来，孕期，即胎儿期的发育也受到更多的关注，因为这段时期对儿童未来的健康、生长发育也会产生重要的影响。关于儿童早期的具体时间界定，有0到3岁、0到6岁、-9月到24个月，即从孕期到2岁的生命最初1000天等不同的界定，WHO的界定标准是0到8岁。总之，从胎儿期到6岁被公认为是人类生理、心理和大脑发育的关键时期，对体格、生理、认知、语言、学习、情感、思维、社会能力的形成和发展均产生重要影响，从孕期到24个月的生命最初1000天更被视为是“发展机遇的窗口期”，是儿童保健需要重点关注的年龄阶段和服务内容。儿童早期发展的复杂性和综合性：①ECD的过程取决于遗传和环境机制的相互作用，与个体的内在环境和外部环境存在着密切的联系，以及必不可少的的物质、能量和信息的交换。②儿童生长发育是从简单到复杂的动态过程，既有连续性，又有阶段性；既遵循一定的顺序，又有明显的不确定性；既存在固有的发展惰性，又有很大的可塑性。③ECD的过程既有共性，又有明显的个性，从而使儿童具有许多相似的表征，又具有明显的个体差异。这种差异使我们常常在判断正常的差异还是异常的缺陷，判断暂时的迟缓还是持久的损害之间造成困难。④儿童发展受到复杂因素的影响，这些因素可以产生正面的影响，也可以产生负面的影响；既可以是近期短暂的影响，也可以产生远期的持久的后果。⑤儿童早期的发展过程是人类个体在一生中变化最快的阶段，每月、每周，甚至每天都能发现儿童的变化。这种快速变化的过程，增加了儿童早期对内在的和外部环境因素的敏感性。为此，我们强调儿童发展的复杂性和综合性，并将儿童早期的生长发育定义为“儿童早期发展”。儿童早期发展的重要性体现在以下方面：①儿童早期发展是人类生命最初的、也是最重要的阶段，为人的一生奠定基础，其影响会延续到成年期，甚至终身。②胎儿和婴幼儿尚处在个体生命的开始阶段，发育的初期，各个方面都尚未成熟，最脆弱、最易受到伤害。③儿童早期发展具有明显的不确定性和可塑性，会受到环境和社会中各种因素的影响，这些影响是可以被有效地干预的。2.儿童早期发展的基本理论儿童早期发展项目的最终目标是支持和促进儿童潜能的最大发挥。儿童早期发展的理论研究为ECD项目的开展提供了科学依据和理论基础。2.1脑发育研究进展脑发育（braindevelopment）是儿童早期综合发展的重要基础。脑和神经科学研究表明，大脑的发育依赖于大脑所摄取的信息，从出生开始直到成年。生命的早期是大脑发育最重要的阶段，也是对信息最渴求和最敏感的阶段。脑科学和神经科学研究进展给儿童早期发展的重要启示：①脑发育依赖于整个儿童发展期的经验、信息和环境刺激的作用，这也造就了脑和认知发育的可塑性。②儿童早期，从孕期到学龄前期的经验对脑发育尤为重要。关键在于能否获得脑和神经系统发育必需的丰富的经验、信息和环境刺激。③发育神经科学研究如何正面促进和加速脑的健康发育，以及需要哪些自然和社会的环境因素和条件，尤其是与认知、语言、情感、思维和社会能力的发育相关的方面。发育从“无序”走向“有序”的过程可以抽象为发育的“编程”过程。这一过程既需要遗传信息，也需要环境信息，体现了遗传和环境的统一。生物编程的物质基础是神经网络、激素和生物介质构成的反馈系统和信号通路。包括认知、情感、行为和社会能力的发育，都依赖于基因和环境的作用，从而决定了脑的发育“编程”。2.2健康和疾病的发育起源（developmentoriginsofhealthanddisease,DOHaD）这是对儿童早期发展产生重要影响的又一重要理论。英国学者DavidBaker通过研究提出了“成人疾病的胎儿起源”（fetaloriginsofadultdiseases）假设，这一假设后来被英国、荷兰、瑞典、印度、美国、中国等国家开展的人群回顾性队列流行病学研究所证实。2010年4月21日在纽约召开了有关儿童早期营养的国际高层会议，提出了要在全球推动以改善婴幼儿营养为目的的“1000天行动”，其口号是：“生命最初1000天：改变一生，改变未来。”（1000days:ChangeaLife,ChangetheFuture）。生命最初的1000天，即从怀孕到2岁期间的母婴营养和养育环境，可以明显地影响儿童的健康和未来。2.3心理学研究进展心理学研究表明，儿童期的负面经历对成人期有显著影响。儿童早期被忽视、溺爱、虐待、缺失亲子关系、不良养育环境等负面经历不仅会带来儿童发育迟缓、行为问题、攻击性等问题，也会直接造成成年期的一系列心理和行为问题，如心理健康问题、家庭暴力、攻击／反社会行为、犯罪、读写能力差、药物滥用等。3.儿童早期综合发展的内容和策略3.1儿童早期综合发展三要素儿童的健康有三个基本要素：即没有疾病和伤残、良好的状态和素质，以及发育潜力的充分发展。根据WHO对健康的定义，儿童早期发展可以归纳为三个主要的方面：生理、心理行为和社会能力的发育（Physical，MentalandSocialdevelopment）。我们可以把这三个方面的综合发展称为儿童早期发展的PMS策略。儿童综合发展包括三个方面：生理发育是指体格及各个生理系统的发育；心理行为发育是指心理、动作、行为、情绪、认知、语言等方面的发育；社会能力发育是指社会适应能力和人际交流能力，自信心、责任心、主动性、创造力的发育，社会能力将决定一个人在未来社会中的表现和作为，是体现一个人素质的重要内涵。儿童早期社会能力的发育，是成长为一名符合社会公认的文化和道德要求、实现自己的社会责任和社会价值、承担自己在家庭中的相应角色的需要；是进入适应变化莫测的社会环境、解决众多复杂的社会问题的需要；是适应快速变化的多元化的社会的需要。儿童早期社会能力包括：自我调节能力、交流能力、养育关系、同龄伙伴关系、学习能力、适应能力六个方面。良好的自我调节能力是幼儿身心健康和发展的重要方面。自我调节能力是坚持人生正确方向和轨迹的保障，规范自己的行为，控制自己的情绪，包容、接纳、坚韧、责任等良好的品德，而自律、自信和自尊更是一个人道德的基础。自我调节能力的发育。从出生的最初几周时对睡眠和清醒的调节，到学龄前儿童能够调节自己的情绪，控制自己的行为，集中注意力等，反映了儿童从完全不能自理的状态发展到具备生活和学习自理能力的过程。自我调节能力需要从小开始培养，养成良好的生活习惯，懂得和遵守规矩，训练生活自理能力，适当控制情绪，懂得和规范自己的行为等。交流能力。交流能力为自我调节、建立关系以及学习能力的发育创造了条件。可以说，没有交流，就没有儿童的发展。很多心理行为问题的发生，都与不能正常进行交流和沟通有关。婴幼儿首先通过非言语的方式同父母及他人交流，包括表情、形体动作、接触、爱抚等。然后，随着语言能力的发育，语言越来越成为交流和沟通的主要方式。但是非语言的方式仍然起非常重要的作用。交流必需建立在良好关系的基础上。父母应该经常评估和反省与子女的关系，特别要重视关系过程中的交流和沟通；建立儿童与父母交流和沟通的意愿和习惯，是父母育儿成功的重要标志。养育关系。养育人和养育关系在儿童生命中发挥着重要的影响，改善育儿技能可以成功的促进儿童的早期发展。养育关系包括：依恋关系和非依恋关系。在养育关系中婴幼儿同父母的关系是最重要的。依恋关系的重要性是为儿童提供了关爱、归属感和安全感。非依恋关系使儿童获得认知和行为方面的发展，包括信赖、反应、保护、友爱、互助合作、解决冲突、增长技能、尊重和被尊重等。需要建立持久性的、稳定性的养育关系。同龄伙伴关系。同龄伙伴关系是培训儿童交流能力等社会性发展的重要过程。同龄关系提供的经历在儿童早期发展中的重要性不可替代，父母要认识同龄关系对儿童早期发展的重要性，主动为儿童创造机会和条件去同其他儿童一起玩耍和游戏，并鼓励和指导儿童相处和分享。学习能力。儿童的学习能力是与儿童的发育水平和成熟程度一致的。儿童的成长需要一个富于信息和社交刺激的环境。婴幼儿学习的主要方式和载体是玩耍和游戏，学习应该成为快乐童年的主要内涵。学习兴趣和学习习惯的培养比学习知识本身更重要。学习能力的提高既具有连续性，又具有明显的阶段性，既有共性，又有明显的个体差异。儿童早期发展不是将学校教育提前，而是让儿童经历自身发育必需的养育过程。适应能力。社会适应能力是孩子成长的重要内容，是成功面对未来社会的关键。适应能力表现在四个方面：适应环境的变化；适应人际关系的变化；适应生活压力和负荷；适应规则和限制。3.2促进儿童早期发展的策略保障和促进儿童的健康和发展是一个系统工程，需要营养、保健、养育、幼教、安全等各个方面的参与。而儿童早期的生长发育在妇幼保健专业人员支持的同时，更与家庭环境和父母养育有着密切的关系，需要父母和养育人的支持和参与，也需要得到社会的广泛支持。养育儿童是一个复杂和繁琐的过程，归纳起来包括三个方面：喂养护理，家庭生活，玩耍体验。良好的育儿环境的经验特征包括：①鼓励探索；②养育的基本技能；③对发展进步的鼓励；④指导下的反复练习和拓展新技能；⑤保护儿童远离不恰当的否定、取笑和惩罚；⑥一种充分响应的语言环境。玩耍体验是儿童生活的重要内容。儿童自由的玩耍，无论是追逐、打闹、玩沙子、摆积木，还是在地板上嬉闹等，这种似乎无目的的活动使儿童获得了丰富的体验和锻炼，对儿童的体格发育、心理行为发育和社会能力的发育，发挥着极为重要的不可替代的作用。以儿童为中心的策略。通过为儿童提供营养喂养、家庭养育、医疗保健、早期教育和安全保护等方面的服务，达到保障和促进儿童早期发展的目的。这是多学科、多部门的共同职责和任务，需要父母、养育人员、儿科医师、儿童保健医师、教育工作者、社会工作者的共同努力。其中，儿科医师和儿童保健师发挥着重要作用。在我国，为儿童提供相应的促进儿童早期发展的综合服务已经成为儿童保健工作的重要任务，包括营养和喂养指导、生长发育监测和咨询服务，心理行为发育咨询和干预服务，高危儿评估和干预服务等。儿童早期教育的方式主要是玩耍和游戏，把需要帮助儿童学会的内容，融汇在儿童的游戏和玩耍中，即“玩中学”和“做中学”。以父母为中心的策略。通过向父母传授儿童早期发展的概念，改善父母养育儿童的知识和技能，为儿童提供良好的养育和护理，创造良好的成长环境。主要方式包括：父母课堂和座谈，父母育儿咨询，家庭育儿规划，父母育儿技能评估，育儿体验中心等。以社区为中心的策略。通过鼓励社区和机构，例如居委会、妇女组织、社区活动中心、幼儿园等，为父母或儿童提供各种形式的支持，开展相应的娱乐体育活动。（作者系中国医院管理研究中心助理研究员、儿童早期综合发展项目专员）