医疗安全管理与医疗风险防范(医疗安全培训)

医疗安全与医疗风险防范中南大学湘雅医院医务部主讲人：丁宗烽E-MAIL:[e-mail]医疗安全•医疗安全(medicalsafety)是医疗服务质量的首要质量特性，是医院安全的核心所在。•四层含义：一是病人在接受医疗期间不会受到意外的伤害；二是病人在接受医疗期间不会因医务人员的过失而增加新的生理和心理痛苦、损伤，甚至危及生命安全；三是病人在接受医疗期间能享受到同级医院医疗质量平均水平的医疗服务；四是医务人员在实施医疗过程中不受到意外伤害。医疗安全事件的处理医疗安全防范的工具医疗安全防范的分级主要内容医疗安全的PDCA管理医疗安全事件的分级医疗安全不良事件医疗损害与严重并发症医疗纠纷伤医事件医疗事故发生的模型环环相扣减少风险与控制损失模型.129300伤亡轻微事故未遂先兆1000次事故隐患医疗安全防范的分级•根据医疗安全事件的分级而制定预防措施–一级预防：减少和防范医疗安全不良事件–二级预防：排查和解除医疗安全隐患–三级预防：及时妥善处理医疗纠纷、保护医生自身安全医疗安全事件的处理•处理团队：科主任、当事人、医务部（律师、院内专家库、院领导）•迅速、高效、绝对权威•关口前移：不良事件、纠纷苗头、二次手术、住院时间超过30天、重大手术•根本原因分析：直接原因、根本原因、整改措施、效果评价医疗安全事件的处理•医疗安全不良事件的处理–术中突发意外事件（损伤血管、神经等）–突发病情变化的抢救–急诊多发伤的危重患者抢救–严重并发症的处理–涉及医院感染、药物不良反应、传染病等特殊不良事件的处理医疗安全事件的处理•病历的重要性–篡改、伪造病历是过错推定责任–病历的签字问题（主刀、无执照医师）–病历的一致性（病程记录与护理记录）–突发事件时病历的及时完善–封存病历与病历修改–病历被患者家属抢夺医疗安全事件的处理•突发医疗纠纷的紧急处理–立即向上级医师、科主任、医务部、医院总值班汇报，积极组织抢救–宣布死亡的同时，告知患者尸体解剖的权利，立即移送太平间–封存可疑药品、液体、器械、病历–稳定患者及家属情绪，保护自身的安全医疗安全事件的处理•如何保护自身安全–高危人群：长期遭受痛苦的病人、悲痛欲绝的父母亲、精神偏执的人、有暴力倾向的人–高危场所：医疗纠纷第一现场、急诊科、儿科、门诊诊室等–高危时刻：宣布死亡、单独解释病情、门诊和查房等固定工作时间–避免正面冲突，时刻保持警惕不同情况医疗纠纷的处理•南京市儿童医院“偷菜门”：2011年，由专家、网民、记者等组成的联合调查组，形成了最终调查结果。上网玩游戏的当事医生被吊照开除，院长、书记等12人分别受处分。•北京天坛医院：2013年，患者在输液过程突发病情变化死亡，发现输液瓶上患者姓名错误，医院迅速反应，3天内与患者家属协商完毕。医疗安全事件的讨论制度•至少四级讨论•科内讨论•院内专家讨论•医疗质量与安全委员会讨论•科室质量与安全管理小组讨论•医院职业道德评定委员会讨论•……医疗安全防范的工具•医疗核心制度：更新、督查•患者安全目标：细化、检查•依法执业与值晚夜班：查岗•侵权责任法与知情同意权：培训、监督•高风险病例录音录像谈话制度：推广•医学人文关怀：安全文化•充分利用现代管理工具：不良事件数据库及分析依法执业与值晚夜班•无执照者绝对禁止值班•总住院医师24H值班•本院一线咨询班留守病房•克服侥幸心理和懒惰心理•手术分级分类与超诊疗指南的医疗行为医务部和律师的早期介入•高风险病种–急性肺栓塞–急性呼吸道梗阻–失血性休克–电解质紊乱–心梗、脑卒中•高风险病人–孕妇–儿童–急性创伤性病人–病重、病危病人•高风险诊疗环节–急腹症、急性睾丸扭转的诊断与治疗–术后肠瘘、胆瘘、脑梗、伤口感染等并发症的早期诊断–大剂量激素治疗–超说明书范围用药、禁用药物的使用医疗核心制度•首诊负责制度•会诊制度•三级医师查房制度•查对制度•疑难病例讨论制度•术前讨论制度•死亡病例讨论制度•医师交接班制度•病历管理制度•新技术准入制度•危重患者抢救制度•手术分级管理制度目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标三、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标四、提高用药安全目标五、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标六、临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全患者安全十大目标医疗安全文化•价值：安全、有效、方便、价廉•态度：如临深渊、如履薄冰•传承：公勇勤慎、诚爱谦廉•人文关怀：–ToCureSometimes有时去治愈–ToRelieveOften常常去帮助–ToComfortAlways总是去安慰医疗安全的PDCA管理•根据失效模式与影响分析(FMEA)理论，判断不良事件的严重程度•对严重事件立即进行根因分析•P：提出改进措施与计划•D：认真落实改进措施•C：加强对改进措施的监督检查•A：统计数据，进行阶段总结，评估改进效果具体案例•患者***，入院诊断为：1、右肾多发结石，2、右肾积水，3、左肾萎缩，4、泌尿系感染。病历分型：A型。•诊疗计划：1、完善各项术前检查，做好充分的术前准备；2、择期手术；3、术后恢复治疗。行右侧PCNL术，手术顺利，安返病房。•在出院途中猝死。•尸体解剖结果：系肺动脉干栓塞所致死亡。事先风险数(riskprioritynumber，RPN)RCA的实施经过•成立RCA小组，组成人员：医务部工作人员、护理部工作人员、外科医师、律师和病房管理人员。•决定调查时间点：患者在我院的诊疗过程作为事件调查重点，并把问题定义为：术后突发急性肺栓塞导致病人死亡。•收集相关规定和程序：住院、医疗行为、病人观察，病人突然死亡的处理、风险评估及处理；病历记录、护理记录、相关看护人员训练记录和看护人员责任分配情况。•访谈对象：主治医师、病人入院时当班的护理人员、病房护士长、科主任等。术后急性肺栓塞的鱼骨图分析术后急性肺栓塞死亡护理病人医疗沟通未按摩防范措施不够工作太多对血栓形成重视不够意识着急出院家属护理心情不愿运动路途远高敏体质因素疼痛处理不及时防范不够病人家属医护人员医护沟通不够健康教育不充分对急性肺栓塞认识不足出院检查不充分术后长时间卧床出院标准使用止血剂术后观察不及时RCA的结论•近端原因：原因之一为出院检查不完善；原因之二为护理过程不完整；原因之三为患者家属进行护理操作；原因之四为使用止血剂不规范；原因之五为术后观察处理不及时。•根本原因：没有对术后卧床的病人深静脉血栓观察的制度和程序；没有用工具对病人进行风险评估；出院标准和流程等相关制度执行不严格。改进措施•针对根本原因提出改善措施建议：•建立和发布术后卧床病人防止深静脉血栓形成的制度及规范，并加强审查机制；•实施术后卧床病人的下肢按摩规范训练，并作为常规性健康教育培训；•规范术后止血剂等药物的使用，加强监督审查；•建立病人风险评估工具，及时评估病人风险，特别提示防止血栓形成的高危因素；•加强出院标准和出院病人的管理，列入科室质量考核体系。效果评价•出院病人24小时内死亡率下降•术后卧床的病人急性肺栓塞发生率降低•医师、护士对术后长期卧床的病人防止深静脉血栓形成的意识明显提高，措施更加完善•术后止血剂的使用更加规范•出院病人的满意度得到提高坚持依法执业不断刻苦钻研落实核心制度反复耐心沟通提高医疗安全意识