淋巴瘤的诊断和鉴别诊断

于其淋巴瘤的发生率明显高于正常人,所以应定期随访24加强环保意识,注意劳动保护:已知某些职业(橡胶煤油皮革和染料等)工人,由于长期接触溶剂皮革和染料,以及某些农民长期应用杀虫剂等,患淋巴瘤的危险性均可增加,所以一定要做好劳动保护,并采取相应的措施以减少或防止污染25合理调整饮食,加强体育锻炼,提高免疫功能:淋巴瘤的发生多数与机体的免疫监视功能降低有关,合理调整饮食,不要过多地食用动物蛋白和脂肪,适当地增加新鲜蔬菜的比例,加强体育锻炼,会提高机体抵抗力,减少淋巴瘤等疾病的发生:100034();()马明信杨俊超淋巴瘤的治疗方法疗效和预后等与该病的病期和肿瘤组织的类型等密切相关因此早期做出正确的诊断对该病的治疗和预后等均有重要意义111首先应确定是否为淋巴瘤:淋巴瘤的确诊是要靠组织病理学检查完成的,而临床医生根据患者的表现只能提出要考虑淋巴瘤的可能,因为并没有任何一个特异性的临床表现和实验室检查可以做为确诊淋巴瘤的依据所以淋巴瘤的诊断通常是先由临床医生根据临床表现和实验室检查疑及该病,然后通过病变部位的活体组织检查而确诊111临床表现:以慢性进行性无菌性淋巴结肿大为淋巴瘤最常见和首发的临床表现,使临床医生想到该病,大多见于颈部和锁骨上等浅表淋巴结,亦可累及深部淋巴结,根据淋巴结肿大的部位不同出现相应的不同器官的压迫症状,如淋巴结压迫神经,可引起疼痛;若纵隔淋巴结肿大,可致胸闷咳嗽气促和上腔静脉压迫综合征等;腹膜后淋巴结肿大,可压迫输尿管引起肾盂积水等以淋巴结外病变为首发表现者亦较常见,特别是非霍奇金淋巴瘤,可侵犯韦氏咽环胃肠道骨骨髓皮肤唾液腺甲状腺神经系统睾丸等,分别表现为局部肿块压迫浸润或出血等以淋巴结外病变为首发表现者常容易误诊,作者曾总结340例淋巴瘤,开始误诊122例,其中首发于淋巴结外误诊者为76例,占64%临床可伴有发热消瘦盗汗等全身症状,随病程进展可侵犯肝脾肺等全身各脏器112实验室和其他辅助检查:若病变侵犯骨髓,可引起血细胞减少;骨髓中可见到淋巴瘤细胞或HL特有的R-S细胞;少数患者可引起免疫性溶血性贫血;血沉增快和乳酸脱氢酶(LDH)增高常提示病情活动和未缓解;胸部X线检查腹部B超和胸腹部CT等能帮助发现和确定一般临床检查看不到的病变部位和范围113病理组织学检查:这是确诊淋巴瘤的依据,是极端重要的但有时病理检查可不典型,甚至对有经验的病理学家也是困难的,作者曾见过1例直肠淋巴瘤,因病理检查不典型,开始被诊断为直肠癌,而且已行直肠肿物Mile根治术,腹壁人造肛门,但术后4个月发现扁桃腺和全身浅表淋巴结肿大,先后行扁桃腺和右腹股沟颌下淋巴结活检,仍难以确诊,后又作左颈和锁骨上淋巴结活检,经过多位有名的病理学专家联合会诊,才确诊为淋巴瘤,包括原来的直肠组织,联合化疗后完全缓解有时临床高度怀疑淋巴瘤,而病理检查结果不支持,这时临床不要轻易放弃诊断,既要临床继续严密观察,又要抓住时机重复活检,并应提高活检的可靠性,即选择新近迅速出现且较大的淋巴结整个切除送检,其部位以颈部为好,因为此处淋巴瘤发生的机会最高而且受感染等外来因素的影响较小作者曾见到1例患者浅表淋巴结肿大1年,在外院先后进行2次淋巴结活检均为反应性增生,但临床仍高度怀疑淋巴瘤,遂遵循上述原则再次行淋巴结活检,确诊为淋巴瘤,但病情已到晚期,因此值得临床和病理科医生高度重视114淋巴瘤的基因诊断:近年来随着分子生物学的发展,发现淋巴瘤有许多基因变异,对淋巴瘤的诊断和检测微小残留病变(MRD)很有意义(1)淋巴瘤的融合基因:许多淋巴瘤类型有明确的染色体易位,因而产生一些新的融合基因,如90%左右的滤泡性淋巴瘤有t(14;18)(q32;q21)染色体易位,产生bcl-2IgH融合基因等染色体易位产生的融合基因反映了淋巴瘤发病的分子机制,对一些疑难病例有重要诊断价值,也是未来治疗的靶向位点(2)免疫球蛋白(Ig)和T细胞受体(TCR)基因重排每一个淋巴瘤患者都有特异的基因重排序列,在疾病初期用聚合酶链反应(PCR)方法检测重排序列以利于诊断,在缓解期可用特异探针检测MDR等尽管近年来淋巴瘤的基因诊断已有长足进步,但仍存在不少问题,仍是今后继续深入研究的课题12确诊淋巴瘤后应明确病理类型:通常分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大类,每类又分为一些亚型或类型121HL:HL的组织学诊断必须见到R-S细胞,根据HL的组织病理学特点的差异又分为4个亚型,从预后较好依次到预后最差的顺序是:淋巴细胞为主型结节硬化型混合细胞型和淋巴细胞消减型122NHL:NHL又包括多种不同类型,但分类不像HL那348ChineseGeneralPractice,May2002,Vol5No5样简单和统一NHL的分类非常复杂,到目前为止基本上仍沿用1982年美国国立癌症研究所制订的国际工作分类(IWF),即分为低度恶性中度恶性和高度恶性3类,每类又分为一些亚型,同时又增加了IWF中没有的1994年REAL分类中的一些类型,如边缘带淋巴瘤皮肤T细胞淋巴瘤外套细胞淋巴瘤周围T细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤血管中心性淋巴瘤小肠T细胞淋巴瘤间变性大细胞型淋巴瘤和成人T细胞白血病淋巴瘤等尽管以上分类方法目前临床仍一直沿用,但仍存在不少缺陷,因为以上分类基本上是以形态学和免疫表型进行分类的,而临床发现形态学和免疫表型相同或相近的淋巴瘤,由于原发部位不同,其临床表现治疗和预后亦不同例如,从形态学和免疫表型上看同样是间变性大细胞型淋巴瘤,若原发于皮肤,则临床进展缓慢,属于低度恶性淋巴瘤;如果原发于淋巴结或其他部位,其临床经过则具有较强的侵袭性,属于高度恶性淋巴瘤又如同样是边缘区B细胞淋巴瘤,若发生于脾脏,则称脾边缘区B细胞淋巴瘤,早期就有脾大及外周血和骨髓受累而发生不同程度的贫血白细胞或血小板减少,却无淋巴结肿大,切脾治疗可获得长期缓解;若发生于消化道粘膜,尤其是胃,则称为粘膜相关淋巴组织型结外边缘区B细胞淋巴瘤,病变较长期限制在消化道,主要表现消化道症状;若发生于淋巴结,由于其细胞形态类似单核细胞,故称单核细胞样B细胞淋巴瘤,有结节状浸润特征,但很少有骨髓和外周血受累基于以上情况,世界卫生组织公布了2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类方案,新分类方案以独立疾病为其基础,不同类型的淋巴瘤被看作是一些彼此独立的疾病,在形态学和免疫表型的基础上,还要结合肿瘤累及的原发部位特殊的病因学特点原发性细胞遗传学异常和特殊的临床特点等因素确定新分类中将HD更名为霍奇金淋巴瘤(HL),因为研究表明HL的肿瘤细胞起自生发中心B细胞或其衍生细胞新分类中又将淋巴白血病和淋巴瘤统一归为一类,因此NHL包括播散性(白血病性)和淋巴瘤性两类,根据恶性程度则分为惰性和侵袭性,根据细胞类型又分为B细胞T细胞和NK细胞性NHL新分类更反映了疾病的本质,但由于许多临床和病理学者认为较繁杂和不易掌握,因此目前尚未被普遍接受和采用,这里也就不再详细介绍13一个完整的淋巴瘤疾病诊断还应包括临床分期和分组的诊断,因为淋巴瘤的临床分期和分组不同,其治疗和预后亦异131临床分期:一直采用AnnArbor临床分期方案,分为4期:期为病变仅限于1个淋巴结区()或单个结外器官局限受累(E);期为病变累及横膈同侧2个或更多的淋巴结区(),或病变局限侵犯淋巴结外器官及横膈同侧1个以上淋巴结区(E);期为横膈上下均有淋巴结病变(),可伴脾受累(S),结外器官局限受累(E)或脾和局限性结外器官受累(SE);期为1个或多个结外器官弥漫性受侵,伴或不伴淋巴结肿大132临床分组:根据有无全身症状分为A和B两组,无症状者为A组,有如下1个或1个以上症状者为B组:(1)发热38以上,连续3天以上,且无感染原因;(2)半年内体重减轻10%以上;(3)盗汗2淋巴瘤的临床发病与不少疾病相似,因此该病的误诊率较高,作者曾总结过340例淋巴瘤,开始误诊就有122例,因此认真地进行鉴别诊断非常重要21以淋巴结肿大为首发表现或主要表现者,应与其他淋巴结肿大性疾病鉴别211良性反应性淋巴结肿大:如各种感染(包括细菌病毒和原虫感染等)免疫反应(包括血清病自身免疫病如系统性红斑狼疮等)和其他如组织细胞性坏死性淋巴结炎等,均可有淋巴结肿大像淋巴瘤,但此类淋巴结肿大多有明确的发病原因,临床呈良性经过,随着病因去除,在一定时间内可以完全恢复,容易鉴别而其中只有组织细胞性坏死性淋巴结炎临床发病很像淋巴瘤,多数呈无痛性淋巴结肿大伴发热,有时鉴别困难,但该病病前多有上呼吸道感染等先驱症状,淋巴结肿大常与发热平行,热高则大,热退则逐渐缩小至消失,常有一过性白细胞减少,预后良好,多在半年内痊愈,鉴别实在困难者,淋巴结活检有重要的鉴别价值212良恶性之间的淋巴结肿大:如血管滤泡性淋巴结增生症(Castleman病)血管原始免疫细胞性淋巴结病等,均可表现为无痛性进行性淋巴结肿大,部分最终还会变成淋巴瘤,因而临床鉴别困难,但其各有不同的病理学特点,淋巴结活检有重要鉴别诊断价值213其他恶性淋巴结肿大:如恶性组织细胞病淋巴细胞白血病和恶性肿瘤淋巴结转移等,均有无痛性淋巴结肿大,疾病呈恶性经过等像淋巴瘤但这些病各有其临床及实验室和辅助检查特点,如恶性组织细胞病的骨髓或病变部位活检可见异常组织细胞和多核巨组织细胞,淋巴细胞白血病的血象异常和骨髓有原幼淋巴细胞浸润,恶性肿瘤淋巴结转移可见原发肿瘤等,不难鉴别22以发热为首发表现或主要表现者,应与其他发热性疾病鉴别221感染性发热:如结核病和败血症等感染性发热应与淋巴瘤发热鉴别,这些感染性发热均有感染中毒表现,能找到感染部位或血培养细菌阳性抗感染治疗有效等有助于鉴别222结缔组织病:发热很像淋巴瘤,特别是系统性红斑狼疮还可有淋巴结肿大,但结缔组织病有全身多脏器损害,抗核抗体(ANA)谱检查异常等与淋巴瘤不同23淋巴结外淋巴瘤应与相应脏器的其他恶性肿瘤鉴别:鉴别方法主要是靠病理检查如发生于胃的粘膜相关淋巴组织型结外边缘区B细胞淋巴瘤应与胃癌鉴别,胃镜检查和胃粘膜病理检查是最主要的鉴别手段;又如发生于睾丸的淋巴瘤应与睾丸癌鉴别,单凭临床表现难以区分,睾丸病理检查完全可以鉴别3492002555