特种作业(高压电工类)体检表

特种作业（高压电工类）体检表单位：体检时间：年月日姓名性别出生年月正面免冠彩色照片（1寸）文化程度民族身份证号籍贯现住所及通讯处联系电话工作单位工种体重KG身高CM电工任职时间既往病史及家族史器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷（）以上由本人如实填写眼五官科眼裸眼（矫正）视力右辨色力医师意见签字左耳听力右耳疾左鼻嗅觉颜面部外科淋巴关节医师意见签字皮肤甲状腺四肢脊柱内科血压kpa心率次/分医师意见签字腹部器官肝心脏及心血管脾心电图医师意见签字体检结论主检医师签字年月日体检医院（盖章）备注说明：既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划一横线，并在括弧内写明患病时间。