中医内科学1.3哮病

通过病案，引入新课男，16岁，呼吸困难反复发作3年，受凉后再发2小时。患者3年前因受凉后出现鼻痒，喷嚏，流涕，继则呼吸困难，喉中有哮鸣声，伴咳嗽，咳少量白痰，胸闷，不予治疗可自行缓解，未经系统治疗。2小时前因受凉患者再度出现呼吸困难，喉中有声哮鸣，胸膈满闷，面色晦滞，口渴喜热饮。舌苔白滑，脉弦紧。第三节哮病第一章肺病证哮病概述病因病机诊察要点第一节概述、病因病机、诊断要点1、了解哮病的定义及历史沿革。2、熟悉哮病的病因病机。3、熟悉哮病的类证鉴别。教学目标哮病概述病因病机诊察要点一、概述：（一）涵义：哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。释义：①证候特征：呼吸困难、喉中哮鸣。②发作性—突然性、反复性、短暂性。③发作性说明次病可分为发作期、缓解期。④第一个句号后的话是对本病发作期临床表现的进一步描述。⑤别名：哮吼。定义病名释义：临床特征：呈反复发作性的一种独立性疾病。喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。哮：在《新华字典》中即“吼叫”的意思，如咆哮。这里的“哮”指声响言，是指喉中有哮鸣声；“喘”指气息言，为呼吸气促困难。哮喘即是一种发时喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则不能平卧的病证。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般统称“哮喘”。但现代中医学为与喘证区分开来，故将此病定名为“哮病”。（二）历史沿革1、《内经》虽无哮病之名，但有关喘鸣的记载与本病相似。2、《金匮要略》对哮病的临床表现及治疗论述颇详。“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”3、元·朱丹溪首创哮喘病名，并阐明病理因素“专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。4、明·虞摶《医学正传》对哮喘作了明确的区别。（三）病证范围支气管哮喘、喘息性支气管炎、嗜酸性粒细胞增多症(或其它急性肺部过敏性疾患）引起的哮喘二、病因病机外邪侵袭饮食不当（一）、病因外感风寒或风热之邪，邪蕴于肺，或因吸人烟尘、花粉、动物毛屑、异味气体等壅阻肺气，气不布津，聚液生痰。影响肺气的宣降，津液凝聚，痰浊内生。过食生冷，寒饮内停，或嗜食酸咸甘肥，积痰蒸热，或进食海膻发物，脾失健运,痰浊内生，上干于肺，壅塞气道。病后体虚病后体弱，如幼年患麻疹、顿咳，或反复感冒、咳嗽日久等导致肺虚。素质不强肾精亏虚，阴虚阳盛，热蒸液聚，痰热胶固。肺气不足，阳虚阴盛，气不化津，痰饮内生。（二）、病机外邪风寒风热肺邪壅于肺气不布津痰饮食生冷酸咸、甘肥海腥脾聚湿（夙根：宿痰伏肺、肺气壅塞）外感、饮食情志劳倦痰阻气道搏击有声发作病后（肺虚）肺气耗损气不布津起居体虚（肾亏）阴虚火旺灼津阳虚水泛缓解期冷哮热哮寒包热哮迁延日久虚哮（三）二者概述肺肾外邪侵袭肺邪客于肺肺不布津饮食不当脾脾失健运痰（宿根）大病久病水湿内停宿痰伏肺肺失宣肃肾不主水水饮内停禀赋不足气阴耗伤肺不布津外感、饮食七情、劳倦肺失宣肃痰随气动呼吸困难气因痰阻痰气搏击喉中哮鸣哮病发作期实哮:冷哮（寒痰）热哮（热痰）虚哮:气虚（寒痰）阴虚（热痰）寒痰伤阳热痰伤阴损伤肺脾肾三脏缓解期肺虚肺不布津痰浊内生卫气不足卫外不固脾虚气血不足肺失所养痰浊内生上干于肺肾虚阳虚水泛上客于肺虚火灼津上壅于肺痰浊壅肺肺失宣肃（四）病机要点：①病位：肺、与脾肾②基本病机：肺失宣肃痰气搏击。③病性：发作期以邪实为主、缓解期以正虚为主总属正虚邪实（五）转归：哮病是一种反复发作、缠绵难愈的疾病。年轻患者，可终止发作；中老年体弱患者，不易根治。三、诊断与鉴别诊断：（一）诊断：1.发作时喉中哮鸣有声，呼吸困难，甚则张口拾肩，不能平卧，或口唇指甲紫绀。2.诱因：气候突变、饮食不当、情志失调、劳累3先兆症状：发作前多有鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆4.有过敏史或家族史，呈反复发作性。5.辅助检查：①两肺可闻及哮鸣音，可以确诊。②血嗜酸性粒细胞可增高，痰液涂片可见嗜酸细胞。③胸部x线检查：（二）、鉴别诊断1．哮病与喘证：相同点：都有呼吸急促（呼吸频率加快）的表现。不同点：哮病：哮指声响言，喉中有哮鸣声，伴呼吸气促难，是一种反复发作的独立性疾病。喘证：喘指呼吸气促困难，是多种急慢性疾病的一个症状。呼吸气促困难时，不伴有喉中哮鸣声。联系：即哮必兼喘，而喘未必兼哮。可以说，哮是一种特殊的喘。哮病与喘证的鉴别哮病喘病相同：都有呼吸急促、困难的表现。不同：哮必兼喘，喘未必兼哮，哮指声响言，喘指气息言，喉中哮鸣有声，为呼吸气促困难，是一种反复发作是多种肺系急慢性的独立性疾病。疾病的一个症状。第二节哮病的辨证论治、预防调护、临证参考教学目的要求1、掌握哮病的辨证要点及治疗原则；2、熟练掌握哮病的分证论治；3、了解哮病的预防调护、临证参考。（一）、辨证要点①首辩已发、未发：已发——平静时突发胸部满闷，呼吸喘促，喉中哮鸣，伴咳嗽，咯痰不利，甚则张口抬肩，唇甲青紫，额汗，心悸、烦躁不宁。未发——可无明显的症状与体征；或仅有轻微的咳嗽、咯痰、呼吸紧迫等；日久反复发作，可见气喘、咳嗽、咯痰、呼吸时喉间哮鸣有声、自汗、畏风、神疲形衰、腰酸浮肿。四、辨证论治：②发作时以邪实为主、辨其寒热。冷哮：哮证特征＋咳痰清稀，痰白，口不渴，苔白。热哮：哮证特征＋咳痰黄稠，胶粘难咯，口干欲饮，苔黄。③平时正虚，定其病位肺——自汗畏风、少气乏力脾——纳差、便溏、痰多肾——腰酸耳鸣、动则喘气。（二）治疗原则：发作时攻邪治标，缓解时扶正固本。发时攻邪治标，祛痰利气寒痰——温化宣肺热痰——清化肃肺风痰为患——祛风涤痰寒热错杂——温清并施阳虚——温补平时应扶正治本辨其阴阳阴虚——滋养区别脏腑补肺健脾益肾注意事项①反复发作，发时正虚邪实，兼顾治疗，不可拘泥于攻邪。②注意治痰。③慎用辛散，汗出伤正，易致复发。④缓解期补益肺肾，可减轻或减少其发作。（三）分型施治哮病辨证论治发作期冷哮证热哮证寒包热哮证风痰哮证虚哮证缓解期肺脾气虚证肺肾两虚证哮病（三）分型施治1发作期①冷哮证症状：喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。证机概要：寒痰伏肺，遇感触发，痰升气阻，肺失宣畅。治法：宣肺散寒，化痰平喘。主方：射干麻黄汤加减。喉中哮鸣，呼吸急促喉中哮鸣，气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，痰色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，脉浮紧面色青晦喉中哮鸣，痰色白而多泡沫、舌苔白滑色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷肺寒痰风寒阳虚瘀血哮病证型分析示意图•寒痰伏肺，遇感触发，•痰升气阻，肺失宣畅。宣肺散寒，化痰平喘。射干麻黄汤疏风散寒化痰平喘健脾化痰扶正补虚麻黄、干姜、细辛射干、麻黄、干姜细辛、紫菀、冬花半夏、干姜、大枣大枣、五味子证型分析示意图②热哮证症状：喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咯痰色黄或白，粘浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻、质红，脉滑数或弦滑。证机概要：痰热蕴肺,肺失清肃。治法：清热化痰，宣肺定喘。主方：定喘汤加减。喉中痰鸣，气粗息涌喉中痰鸣，气粗息涌胸高胁胀，咳呛咯痰喉中痰鸣，咯痰色黄粘浊稠厚，口渴喜饮汗出，面赤，苔黄腻质红，脉滑数或弦滑或有身热，多发于夏季哮病肺痰热风热痰热蕴肺，肺失宣肃，痰气搏击清热化痰，宣肺定喘。证型分析示意图清热化痰宣肺平喘健脾化痰桑白皮、黄芩、甘草麻黄、杏仁、白果半夏、冬花、苏子定喘汤3、寒包热哮证症状：喉中鸣息有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咯痰不爽，痰粘色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻、罩黄，舌尖边红，脉弦紧。喉中哮鸣，呼吸急促喉中哮鸣，呼吸急促，胸膈烦闷，咳嗽，咯痰痰粘色黄，口干欲饮，烦躁大便偏干，舌苔黄舌尖边红发热，恶寒，无汗，身痛，舌苔白腻，脉紧肺痰热风寒哮病证型分析示意图小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤疏风散寒清热化痰宣肺平喘补虚扶正麻黄干姜桂枝细辛麻黄干姜细辛半夏石膏桂枝麻黄五味子芍药甘草五味子痰热壅肺，复感风寒，客寒包火，肺失宣降痰气搏击。解表散寒，清化痰热宣肺定喘。4、风痰哮证症状：喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咯痰粘腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。证机概要：痰浊伏肺，风邪引触，肺气郁闭，升降失司。治法：祛风涤痰，降气平喘。主方：三子养亲汤加味常用药：白芥子、苏子、莱菔子、麻黄、杏仁、僵蚕、厚朴、半夏、陈皮、茯苓。5、虚哮症状：喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇爪甲青紫，咯痰无力，痰涎清稀或质粘起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。证机概要：哮病久发，痰气瘀阻，肺肾两虚，摄纳失常。治法：补肺纳肾，化痰平喘。主方：平喘固本汤加减。常用药：党参、黄芪、胡桃肉、沉香、坎脐、冬虫夏草、五味子、苏子、半夏、款冬、桔皮。（二）缓解期1、肺脾气虚证症状：气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉濡软。证机概要：哮病日久，肺脾气虚，痰饮蕴肺，肺失宣肃。治法：补肺健脾，化痰宣肺。主方：六君子汤。常用药：党参、白术、山药、苡仁、茯苓、法半夏、桔皮、五味子、甘草。2、肺肾两虚证症状：短气息促，动则为甚，吸气不利，咯痰质粘起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，或畏寒肢冷，面色苍白，舌质红少苔，脉细数或舌苔淡白、质胖，脉沉细。证机概要：哮病日久，肺肾两虚，痰浊蕴肺，肺失宣肃。治法：补肺益肾，化痰平喘。主方：生脉地黄汤合金水六君煎。常用药：熟地、山萸肉、胡桃肉、人参、麦冬、五味子、茯苓、甘草、半夏、陈皮。五、预防调护1、注意保暖，防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发。2、根据身体情况，作适当的体育锻炼，以逐步增强体质，提高抗病能力。调护1饮食宜清淡，忌肥甘油腻，辛辣甘甜，防止生痰生火，避免海膻发物；避免烟尘异味；2保持心情舒畅，避免不良情绪的影响；3劳逸适当，防止过度疲劳。4平时可常服玉屏风散、肾气丸等药物，以调护正气，提高抗病能力。哮病预防调护七、结语一、哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以喉中哮鸣有声，呼吸急促困难为特征。二、病理因素以痰为主，痰伏于肺，遇感诱发。发病机理为痰气搏结，壅阻气道，肺失宣降。三、发时以邪实为主，治当祛痰利气，攻邪治标；反复发作，则由实转虚，且虚实之间常常互为因果，邪实与正虚错杂为患，治当补正祛邪兼施。[课堂测验]（一）.哮病是由于遇诱因致，，，所致发作性痰鸣气喘疾患。发作时，，甚则为主要表现。（二）.哮病主要病位在、、等脏腑。（三）.哮病的主要病因是。（四）.热哮的治疗方法是方药可选用（五）.患者刘某，女，30岁，原来哮喘史，现症见气短声低，咯痰清稀色白，面色晄白，自汗怕风，易感冒，每因气候变化诱发哮病，舌淡苔白，脉细弱。要求写出诊断、辨证、治法、方药。作业（一）选择题:A型题１.哮病的主因是（）A.宿痰伏肺B.外感风寒C.饮食不节D.情志失调E.劳倦内伤２.哮病属寒邪外束，肺热内盛证时，治宜解表清里，最佳选方是（）A.小青龙汤B.桑白皮汤C.越婢加术汤D.越婢加半夏汤E.小青龙加石膏汤（二）填空题：治疗哮病的首要原则是，发作时，平时．（三）简答题：哮病的诊断依据是什么？（四）论述题：１.试述哮病与喘证的区别与联系．２.试述“痰”在哮病发病中的意义．1.哮病的主症是什么，其病因病机如何,常见病机转化有哪些？2.试述哮病常见证型的症状、治法及方药。3.哮病有预防与调护应注意什么？复习思考题: