脑卒中的评估及治疗

脑卒中的评估及治疗自贡市第一人民医院康复科李威目录一、脑卒中的定义二、脑卒中的评估三、脑卒中的治疗四、预后一、脑卒中的定义脑血管疾病（cerebrovasculardisease,CVD）又称脑血管意外、脑卒中，是指由于各种脑血管病变所引起的脑部神经组织病变。以起病急骤，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象。临床表现头痛、头晕、意识障碍等脑部症状和引起偏瘫、失语、认知障碍等局灶性神经功能异常，并持续时间超过24小时或引起死亡的一组临床综合征。二、脑卒中的评估1、运动功能评定2、感觉功能评定3、认知功能评定4、言语功能评定5、日常生活活动能力评定6、心理与精神功能评定7、并发症的评定8、目前国内外关于评定在临床上的看法1、运动功能评定1.1、运动分期的评定1.1.1、偏瘫病人恢复的本质1.1.2、Brunnstrom六阶段评定法1.1.3、上田敏评定法1.1.1、偏瘫病人恢复的本质偏瘫病人恢复的本质是：异常模式向正常模式的转变，质变非量变。1.1.1、Brunnstrom六阶段评定法阶段上肢手下肢Ⅰ驰缓、无反射不能进行任何运动无功能不能进行任何运动Ⅱ开始出现痉挛不随意的共同运动、可有轻微屈指动作不随意的共同运动、联合反应联合反应Ⅲ痉挛阶段随意的共同运动可做粗抓握、随意的共同运动、不能释放取坐位和站位时、髋、膝、踝屈曲Ⅳ部分分离运动1、肘伸展位肩前曲90°侧捏在形成1、坐位时足后滑使膝屈90°2、手可放于腰后部可做少量伸指2、坐位膝屈90°时踝背屈3、肩0°肘屈90°前臂旋前、旋后和一些拇指运动3、仰卧位髋屈曲，膝伸直Ⅴ分离运动1、肘伸展位肩外展90°掌伸抓，1、立位髋伸展位能屈膝2、肘伸直前臂中立位臂上举过头180°球、柱状抓握释放2、立位膝伸直足稍向前3、肘伸直肩屈30°~90°前臂旋前、旋后踏出踝能背屈Ⅵ亚正常阶段痉挛仅在快速运动时可做各种伸抓、坐或站位时髋外展出现，双臂水平外展，个别指活动、坐位时髋内外旋伴双臂上举过头充分伸指踝内外翻注意：关于Brunnstrom六阶段评定法中Ⅳ和Ⅴ的上肢和下肢的动作，在评定中，患者只要能够做出一个动作，即为达到要求。1.1.2、上田敏评定法上田敏认为Brunnstrom评价法正确地把握了脑卒中偏瘫的恢复过程，判断标准基本明确，但是分级太粗，应将其细分以便增加敏感性。为此，上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法。BrunnstromⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ级分别相当于上田敏十二级评价法的0、（1、2）、（3、4、5、6）、（7、8）、（9、10、11）、12，因此上田敏十二级评价法和Brunnstrom评价法没有本质上的区别。但上田敏评价法太过复杂和费时，不利于临床应用，故临床上仍然以Brunnstrom评价法为主。上田敏评定量表上田敏评定量表上田敏评定量表上田敏评定量表Brunnstrom量表与上田敏评定量表的对比1.2、肌张力的评定1.2.1、肌张力（muscletone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。临床上所谓的肌张力是指医务人员对被检查者的肢体进行被动运动时所感受到的阻力。1.2.2、肌张力的分类1.2.2.1、正常肌张力分类：静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力1.2.2.2、异常肌张力分类：肌张力减低（迟缓）：肌张力低于正常静息水平肌张力增高（痉挛）：肌张力高于正常静息水平肌张力障碍：肌张力损害或障碍，如手足徐动症，舞蹈症，扭转痉挛症，等等。1.2.2.3、痉挛和肌张力增高的区别肌张力增高时的阻力包括动态成分和静态成分，动态成分为肌肉被动拉伸时神经性（反射性的）因素和非神经性（生物力学的）因素所致的阻力，静态成分则是肌肉从拉长状态回复到正常静息状态的势能，为非神经性的因素。神经性因素表现为肌肉运动单位的活动由于牵张反射高兴奋性而增加，中枢神经系统损伤后的痉挛、折刀样反射和阵挛皆属此类；非神经性因素则表现为结缔组织的弹性成分和肌肉的黏弹性成分的改变，尤其是肌肉处于拉伸或缩短位制动时。在中枢神经系统损伤后，可因神经因素造成肢体处于异常位置，并由此导致非神经因素的继发性改变。因此中枢神经系统损伤后的肌张力增高是神经性因素和非神经性因素共同作用的结果，痉挛与肌张力增高并非等同。通常所说的肌张力增高简单的被认为是痉挛。1.2.3、肌张力减低级别评定标准轻度肌张力降低；肌力低下；将肢体置于可下垂的位置上并放开时，肢体只能保持短暂的抗重力，然后落下；仍存在一些功能活动。中到重度包括肌张力显著降低或消失；徒手肌力评定肌力0级或1级；将肢体置于可下垂位置上并放开时，立即落下；不能进行任何功能活动。（其他方法：肢体下落试验和肌力测试（如徒手肌力测试等））1.2.4、神经科分级级别评定标准0级肌张力降低1级肌张力正常2级肌张力稍高，肢体活动未受限3级肌张力高，活动受限4级肌肉僵硬，被动活动困难或不能1.2.5、反射检查（检查腱反射亢进的情况，包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射和跟腱反射）级别评定标准0级无反应1+级反射减退2+级正常反射3+级痉挛性张力过强，反射逾常4+级阵挛1.2.6、痉挛的评定1.2.6.1改良Ashworth量表（MAS）级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力轻度增高：表现为检测部位被动屈曲或伸展时，出现卡住感和释放感（不是在关节活动范围末段），或在关节活动范围的最后部分出现轻微阻力1+级肌张力轻度增加：在关节活动后50%范围内出现突然卡住，继续活动呈现最小阻力2级肌张力较明显增加：在通过关节活动大部分范围时出现，但仍能较容易被移动3级肌张力严重增高：被动活动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动注意：在行改良Ashworth量表评定时，在被动活动肢体时，在被动活动的关节活动范围内，做一次单方向全范围活动的时间约为1s（之所以为1s,主要考虑速度对痉挛的影响），因为1s时间过短且不容易，故可以通过数“一千零一”或者“onethousandone”来衡量。1.2.6.2临床痉挛指数（CSI）一般适合于脑损伤或脊髓损伤后下肢痉挛的评定1.2.6.3、改良Tardieu量表（MTS）1.2.6.3MAS与MTS的区别MAS只有一种牵伸速度，因此被认为是张力量表。而MTS由于存在三种牵伸速度（实际应用中仅使用V1和V3），考虑了牵伸速度对痉挛的影响，因此被认为是痉挛量表。但MAS是在1秒内完成牵伸的，因此也可以说粗略的考虑了速度对痉挛的影响。特别需要注意的是，在评价MTS时，由于个人之间对V1和V3的掌握存在差异，因此可能对组间信度造成影响，而且，MTS不容易被量化评分，MAS容易被量化评分。故临床上若是单纯的检测肌痉挛的程度，还是以MAS为最佳。1.2.6.4Clonus分级（按踝阵挛持续时间来分级）1.2.6.5Penn痉挛频率量表（按自发性肌痉挛发作频率来分级）1.2.6.6髋内收肌张力量表1.3、平衡功能的评定1.3.1、三级平衡评定标准Ⅰ级平衡：人体在各种静止姿势状态下维持重心稳定。Ⅱ级平衡：人体在不受外力干扰基础上，能够在一定的范围内进行随意运动而重心稳定。Ⅲ级平衡：人体能够在抵抗一定的外力干扰，维持各种姿势重心稳定。评定时对CVD患者通常选用坐位、站立位进行三级评定。1.3.2、Berg平衡量表Berg平衡量表是评定平衡功能的标准化量表，该量表将平衡功能从易到难分为14项，每项分为5级，即0、1、2、3、4，最高得4分，最低得0分，总积分最高为56分，最低分为0分。根据所代表的活动状态，将评分结果分为三组。0~20分：平衡能力差，只能坐轮椅；21~40分：平衡能力可，能辅助步行；41~56分：平衡能力好，能独立行走；40分：预示有跌倒的危险。1.4、步态评定偏瘫患者多表现有划圈步态、长短步态、膝过伸步态。评定时可根据患者个体情况选择评定方法。常用的方法有：目测观察法、足迹分析法、步态分析仪评定法。1.5*、肌力评定说明：在脑卒中偏瘫患者中，一般不主张进行肌力评定，但是有时候在考虑患者的某些功能（如行走等）的综合情况时还是会对肌力有所要求，最常见的要求是Lovett≥3级。（注意：一般来说，当肌张力不是太高时才使用肌力评定，如MAS≤1+级。）1.5.1*、Lovett分级法评定标准1.6*、关节活动度评定技术说明：对于脑卒中偏瘫患者来说，一般不常规评定ROM，若患者的关节活动度的改变已影响到了患者的功能时才考虑对其进行评定，如踝关节挛缩或小腿三头肌肌张力增高所致的足下垂内翻，并且影响到了患者下肢运动功能时可以考虑评定踝关节背屈或跖屈的AROM和（或）PROM。2、感觉功能评定2.1、浅感觉功能评定浅感觉评定主要对偏瘫侧的触觉、痛觉、温度觉、压觉分别进行评定。2.2、深感觉功能评定深感觉的评定重点对偏瘫侧肢体的关节位置觉、震动觉、运动觉等进行评定。2.3、复合感觉障碍评定对皮肤定位感觉、两点间辨别觉、体表图形觉、实体觉和重量觉分别进行评定。2.4、特殊感觉障碍评定因病灶部位特点，最易导致偏盲。需对是否存在偏盲障碍进行评定。3、认知功能评定3.1、记忆障碍的评定可分别应用韦氏记忆测验（WMS）和临床记忆测验进行评定。3.2、注意障碍的评定采用视跟踪和辨认测试，数和词的辨别注意测试，听跟踪，声辨认等评定方法。3.3、执行功能障碍的评定主要进行言语流畅性、反应-抑制和变换能力、问题解决能力等项目的检查评定。3.4、认知障碍的成套测试可分别采用“神经行为认知状况测试”、“洛文斯顿认知功能评定”进行测评。4、言语功能评定4.1、失语症的评定先做失语症筛查后做失语症评定通过失语症的筛查首先对患者是否存在失语症作出初步的筛选。通过重点观察患者言语表达、听觉理解、阅读理解及高级的脑功能检查等进行快速的评定。国际上常用的失语症检查法有：波士顿诊断性失语症检查（BDAE）、日本标准失语症检查（SLTA）、西方失语症成套测验（WAB）国内常用的失语症检查方法：汉语标准失语症检查（CRRCAE）、汉语失语成套测验（ABC）、汉语波士顿失语症检查法4.2、构音障碍常用的方法是构音器官功能性检查法（Frenchay构音障碍评定法），此法通过对反射、呼吸、口唇运动、下颌状态、软腭运动、喉的运动、舌体运动和言语等8项内容的功能分级进行评定。5、日常生活活动能力评定（ADL）5.1、躯体的或基本的ADL（PADLorBADL）指患者在家中或医院里每日所需的基本运动和自理活动。其评定结果反映个体较粗大的运动功能，适用于较重的残疾，常在医疗机构内应用。常采用Barthel指数分级法（或者改良Barthel指数），Katz分级法，Kenny自理评定和功能独立性（functionalindependencemeasure，FIM）测评。5.2、复杂性或工具性ADL（IADL）指人们在社区中独立生活所需的高级技能，如交流和家务劳动等，常需使用各种工具。其评定结果反映个体较精细的运动功能，适用于较轻的残疾，且在发现残疾方面较BADL敏感，故常用于调查，多在社区老年人和残疾人中应用。常采用快速残疾评定量表、Frenchay活动、功能活动问卷和指数功能状态指数。5.3、Barthel指数和改良Barthel指数Barthel指数（BI）和改良Barthel指数（MBI）无本质区别，只是MBI要更加细化。它们都是有10项，满分都为100分。分数越高，功能越好。5.4、改良Barthel指数注意：由于目前国内的MBI版本众多，甚至在各种专业教科书上也不够统一，故目前国内的MBI使用较为混乱，有些版本的分值甚至不利于临床统计。目前较为好的MBI的版本主要是香港理工大学康复科学系于九十年代末将其汉化成中文繁体版并在香港医院使用的版本。5.5、BI和MBI的比较5.6、BI5.7、MBI6、心理与精神功能评定6.1、抑郁的评定优势半球前部的梗死常引发精神抑郁。可依据患者的情绪表现进行分析，客观的评定可应用汉密尔顿抑郁评定量表给予评定。6.2、痴呆筛查是否存在痴呆会直接影响临床康复进展和