2011修改骨与关节化脓性感染-课件

骨与关节化脓性感染江苏省人民医院骨科张子凤化脓性骨髓炎SuppurativeOsteomyelitis细菌侵入骨组织的途径血源性最为严重和常见创伤性蔓延性急性血源性骨髓炎AcuteHematogenousOsteomyelitis最常见于儿童期，约80%发生于2~10岁之间男多于女胫骨和股骨发病率最高，约占60%病因原发病灶：血流中有细菌局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；乙型链球菌（最为严重）诱因：局部外伤史扩散途径向外扩展进入髓腔骨膜下扩散进入关节急性早期发病后13天急性期发病后22天急性晚期发病后40天慢性期发病后80天慢性期发病后120天病理1.脓肿向长骨两端蔓延，由于小儿骨骺板抵抗感染力较强，不易通过，所以脓液多流入骨髓腔，而使骨髓腔受累。髓腔内脓液压力增多后，可再沿哈佛氏管至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。2.脓液突破坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿。骨膜下脓肿逐渐增大，压力增高时，也可沿哈佛氏管侵入骨髓腔或穿破骨膜流入软组织。病理3.穿入关节，引起化脓性关节炎。小儿骨骺板对感染抵抗力较强，因此由于直接蔓延而发生关节炎的机会甚少，但成人缺乏这道防线，就比较容易并发髋关节炎。急性化脓性骨髓炎如脓液早期穿入骨膜下，再穿破皮肤，形成窦道；脓肿常在髓腔蔓延，使骨营养血管闭塞或栓塞。如穿出骨皮质形成骨膜下脓肿后使大片骨膜剥离，使该部骨皮质失去来自骨膜的血液供应，造成死骨。病理由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎症刺激而生成大量新骨，包于死骨之外，形成包壳，代替病骨的支持作用，包壳上可有许多孔洞，通向伤口形成窦道，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。病理病理及临床大量的菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管，发生骨坏死，并有充血，滲出与白细胞浸润，加上形成的脓肿使骨髓腔内压力增高—临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显病理及临床小脓肿不断汇集形成大脓肿，骨内压力不断增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿—临床上表现为局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显，肿胀表现为沿骨干及周围的均匀性肿胀。病理及临床brodie脓肿：若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿。当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿—此时由于压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段。转归包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔。死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。转归骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者临床检查白细胞计数增高：一般在10X109/L以上，甚至高达2万～４万。血培养可获致病菌，同时做药敏试验分层穿刺：抽出物可作涂片及培养。临床检查Ｘ线片表现：一般在发病后10天内，不显示骨质破坏，高质量的Ｘ线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通。临床检查同位素扫描：可在发病后２４～４８小时见到异常，但无法定性，现临床有被淘汰趋势ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿MRI；诊断与鉴别诊断诊断对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能：突发高热、畏寒等全身症状；局部剧痛及明显压痛，不愿活动；白细胞计数和中性粒细胞明显增高；MRI具有早期诊断价值局部分层穿刺：具诊断价值鉴别诊断软组织炎症：鉴别的主要依据是：血源性骨髓炎早期全身中毒症状及局部疼痛剧烈，而局部红、肿则较轻；蜂窝织炎较早形成软组织脓肿且大多对青霉素敏感；骨髓炎常发生于干骺端，其周围都有压痛；化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液鉴别诊断急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，后者为累及双侧并可有对称的病变。骨肉瘤和尤文肉瘤：可有肿瘤性发热，但起病不急骤，表面有曲张的血管，可摸到肿块。治疗急性期的治疗包括４个方面：抗生素应用足量、敏感、联合（广谱+G+）若３天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用３星期。治疗包括：早期局部切开引流术：早期可减少毒素吸收，避免血管栓塞。钻孔引流开窗减压治疗包括：患肢抬高及固定，可使患肢休息，减轻疼痛，防止病理性骨折。全身支持疗法及对症治疗。护理诊断、问题、预期目标体温过高组织完整性受损疼痛加强全身和局部护理：饮食调理创口护理用药护理慢性血源性骨髓炎急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎；低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎病理死骨形成后，骨松质逐渐被吸收并被新骨替代，而骨密质周围被吸收后脱落，周围的骨膜在成骨细胞的作用下形成新骨，将脱落坏死的骨密质包裹起来，此处的新骨不断致密、硬化。更外层，新骨不断形成包壳，有时包壳内有孔道使脓腔与皮肤相连形成窦道。其内的死骨由于无血运、不脱钙而致密。临床表现血源性骨髓炎过后，仍有持续或间断低热，局部肿痛，或已有窦道，经久不愈，也可以时发时愈。窦道开放时，不断排脓，无全身症状；若窦道暂时闭合，脓液积聚，则出现急性化脓性感染症状，如炎症继续发展，可自原窦道破溃，排出脓液和小块死骨。有时破口经一定时日也能自行封闭，但常反复发作。慢性骨髓炎持续不愈的原因异物存留：尤其是创伤引起的骨髓炎。手术内固定物死骨形成骨内空腔形成瘢痕组织防碍愈合：使局部血供减少Ｘ线检查早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。后期致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现。慢性骨髓炎慢性骨髓炎急性发作诊断根据病史、临床表现及Ｘ线表现，诊断不难。治疗治疗原则清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔。手术禁忌症：急性发作期；大块死骨未完全形成骨壳；治疗常用的手术方法：死骨摘除术；碟形手术；带蒂肌瓣填充术；骨腔植骨术；病灶清除术等化脓性脊椎炎椎体化脓性脊椎炎椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎椎体化脓性骨髓炎传播途径有三血液途径传播；软组织感染直接侵犯；经淋巴引流蔓延至椎体。椎体化脓性骨髓炎本病多见于成人，多数局限于椎体，可形成椎旁脓肿。起病常急骤，有畏寒、寒战、高热的毒血症状，腰背痛明显，难以活动。Ｘ线片一月后出现虫蚀样改变，ＣＴ及ＭＲＩ可早期发现。椎体化脓性骨髓炎治疗上必须使用足量有效抗生素，可石膏制动，以缓解疼痛，促进恢复。椎间隙感染传播途径有两种手术直接污染经血液途径播散多见于成人，腰椎多见，起病急骤，毒血症状明显，并有明显的神经根刺激症状椎间隙感染体征压痛、腰肌痉挛和活动障碍化验血沉常增快，CRP增高；发热时白细胞计数增高影像学检查治疗治疗以非手术治疗为主选用足量抗生素与全身支持疗法；神经症状重者可行椎间盘穿刺抽吸手术仅适用于已有截瘫的患者；椎板减压和病灶清除两种术式局限性骨脓肿又名Brodie脓肿，常发生于长管状骨的干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨主要原因是细菌毒力不大和病人的抵抗力较高病程往往为迁徙性，持续数年。劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕有皮肤发红。抗生素效果明显Ｘ线片表现干骺端囊性病变，周围有硬化骨区治疗偶尔发作可以使用抗生素，反复发作的需手术治疗硬化性骨髓炎又名Ｇａｒｒé骨髓炎，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应。多发于长管状骨骨干，以胫骨常见。病程较长，局部常有疼痛及皮肤温度高硬化性骨髓炎Ｘ线片上可看到多量骨密质增生，难以看出狭窄的骨髓腔与小透亮区。使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛，但大多需手术治疗。化脓性关节炎suppurativearthritis由化脓性细菌所引起的关节内感染；金葡菌、白色葡萄球菌、淋球菌等多见于儿童；发病部位以大关节多见。病因主要致病菌为金黄色葡萄球菌及白色葡萄球菌，前者占85%左右。感染途径血源性感染较多见外伤性感染由邻近组织病变蔓延引起医源性病理炎症时，关节滲出液中含有大量来自血液中的巨噬细胞及非吞噬性白细胞。前者吞噬细菌，后者分解出蛋白消化酶，分解细菌。化脓性关节炎的病变过程1.浆液期：系病变早期，仅有充血、水肿，滲出液中有白细胞，无骨质破坏。2.浆液纤维蛋白期：此期特点是滲出液中出现纤维蛋白及酶类物质，可对关节软骨产生破坏并形成粘连。3.脓性滲出期：渗出液中有大量脓液，骨质破坏更明显。临床表现1.浆液期：关节肿胀、疼痛，局部发热，关节微屈。活动时可引起剧烈疼痛，白细胞可增加。2.浆液纤维蛋白期：比浆液期症状更严重。3.脓液渗出期：周身有毒性反应，体温可高达40～41度，白细胞计数增高，关节疼痛剧烈，，红、肿、热明显。常有肌痉挛性畸形。Ｘ线片表现早期双侧对比，可发现患侧关节间隙增宽及软组织肿胀，中晚期可出现骨质疏松，间隙变窄等。诊断早期进行关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要措施鉴别诊断1.关节结核：最大特点是发病缓慢。2.类风湿性关节炎：常对称发病，白细胞计数稍高，类风湿因子阳性。3.风湿性关节炎：为游走性、多关节发病。4.急性滑膜炎：激素治疗效果明显，非甾体类消炎止痛药有效。出血性滑膜炎理疗效果好。5.痛风：多局限于足部远端关节，血尿酸高。治疗全身治疗同急性化脓性骨髓炎，局部有穿刺灌注及切开引流等治疗关节腔冲洗、药物注射关节腔持续冲洗切开引流后期锻炼