21个临床路径管理病种表单

创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿（ICD-10：S06.501）行硬脑膜下血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.3101）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤14天时间住院第1日（手术当天）住院第2日（术后第1天）住院第3日（术后第2天）主要诊疗工作病史采集，体格检查，完成病历书写术前相关检查上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书全麻下硬脑膜下血肿清除术完成手术记录及术后记录临床观察神经系统功能变化情况术后观察引流液性状及记录引流量（有引流管者）完成病程记录复查头颅CT，评价结果并及时采取相应措施临床观察神经系统功能变化情况观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量（有引流管者）完成病程记录重点医嘱长期医嘱：一级护理禁食水临时医嘱：备皮（剃头）抗菌药物皮试急查血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖，感染性疾病筛查头颅CT扫描心电图、胸部X线平片长期医嘱：一级护理禁食水抗菌药物脱水药输液治疗临时医嘱：头颅CT长期医嘱：一级护理术后流食/鼻饲抗菌药物脱水药输液治疗临时医嘱：放置胃管复查血常规、肝肾功能、凝血功能主要护理工作入院护理评估及宣教观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征完成术前准备观察患者一般状况及神经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况观察引流液性状及记量（有引流管者）遵医嘱给药并观察用药后反应预防并发症护理进行心理护理及基础护理完成术后指导及用药宣教完成护理记录观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况观察引流液性状及记量（有引流管者）遵医嘱给药并观察用药后反应遵医嘱完成化验检查进行心理护理及基础护理预防并发症护理完成护理记录病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4日（术后第3天）住院第5日（术后第4天）住院第6日（术后第5天）住院第7日（术后第6天）主要诊疗工作临床观察神经系统功能变化情况切口换药、观察切口情况观察引流液性状及引流量（有引流管者）有引流管者复查头颅CT，根据结果决定是否拔除引流管完成病程记录根据病情停用抗菌药物临床观察神经系统功能恢复情况完成病程记录根据病情停用抗菌药物临床观察神经系统功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录查看化验结果根据病情改脱水药物临床观察神经系统功能恢复情况观察切口敷料情况完成病程记录查看化验结果根据病情调整脱水药物重点医嘱长期医嘱：一级护理术后流食/鼻饲抗菌药物（酌情停用）输液治疗临时医嘱：头颅CT长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲抗菌药物（酌情停用）临时医嘱：血常规、肝肾功能、凝血功能长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲输液治疗长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲输液治疗主要护理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及切口敷料情况有引流管者观察引流液性状及记量遵医嘱给药并观察用药后反应进行心理护理及基础护理预防并发症护理完成护理记录观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况遵医嘱给药并观察用药后反应遵医嘱完成化验检查做好基础护理预防并发症护理完成护理记录观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况遵医嘱给药并观察用药后反应做好基础护理预防并发症护理完成术后康复指导协助患者肢体功能锻炼观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况遵医嘱给药并观察用药后反应做好基础护理预防并发症护理完成术后康复指导协助患者肢体功能锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8日（术后第7天）住院第9日（术后第8天）住院第10日（术后第9天）住院第11日（术后第10天）主要诊疗工作临床观察神经系统功能恢复情况观察切口，根据情况予以拆线根据病情停用脱水药完成病程记录复查头颅CT，评价结果临床观察神经系统功能恢复情况观察切口，根据情况予以拆线根据病情停用脱水药完成病程记录临床观察神经系统功能恢复情况观察切口，根据情况予以拆线根据病情停用脱水药完成病程记录临床观察神经系统功能恢复情况复查血常规、血生化完成病程记录重点医嘱长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲输液治疗临时医嘱：头颅CT长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲输液治疗长期医嘱：一级护理术后半流食/鼻饲输液治疗长期医嘱：二级护理饮食/鼻饲主要护理工作观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况遵医嘱给药做好基础护理预防并发症护理完成术后康复指导协助患者肢体功能锻炼观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况遵医嘱给药并观察用药后反应做好基础护理预防并发症护理协助患者肢体功能锻炼观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况遵医嘱给药做好基础护理预防并发症护理协助患者肢体功能锻炼观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况做好基础护理预防并发症护理协助患者肢体功能锻炼病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第12日（术后第11天）住院第13日（术后第12天）住院第14日（术后第13天）主要诊疗工作临床观察神经系统功能恢复情况复查血常规、血血生化完成病程记录临床观察神经系统功能恢复情况复查血常规、血生化完成病程记录确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：二级护理饮食/鼻饲长期医嘱：二级护理饮食/鼻饲通知出院主要护理工作观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况做好基础护理预防并发症护理协助患者肢体功能锻炼观察患者一般状况及切口情况观察神经系统功能恢复情况遵医嘱完成化验检查做好基础护理协助患者肢体功能锻炼进行出院指导完成出院指导帮助患者办理出院手续病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名输卵管妊娠临床路径表单适用对象：第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.101）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3：66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：≤10天时间住院第1天住院第2天（手术日）住院第3天(术后第1日)主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开检查单□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□根据检查结果行术前讨论，确定手术方案□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待围手术期注意事项□手术□手术标本常规送石蜡组织病理学检查□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□向患者及家属交代病情及术后注意事项□上级医师查房，注意病情变化□完成常规病历书写□注意腹腔引流量□注意观察体温、血压等□复查血β-hCG、血常规重点医嘱长期医嘱：□妇科二级护理常规□饮食临时医嘱：□血、尿、大便常规□β-hCG、尿hCG、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查□盆、腹腔B超，心电图，胸部X片□备血□必要时行后穹窿穿刺或腹腔穿刺术备注：有急诊手术指征入院后须立即施行手术者，住院第1-2天作为第1天。长期医嘱：□一级护理□明日流质饮食□患者既往基础用药□保留腹腔引流管（酌情），记引流量□留置导尿，记尿量临时医嘱：□术前医嘱：常规准备在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行输卵管切开取胚术或输卵管切除术□术前禁食水□抗生素□心电监护、吸氧（必要时）□补液、维持水电平衡□其他特殊医嘱长期医嘱：□半流质饮食（根据情况）□拔尿管、停尿管接袋计量临时医嘱：□换药□止痛□补液（根据情况）□血β-hCG、血常规主要护理工作□入院宣教□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□宣教、备皮等术前准备□通知患者禁食水□观察患者病情变化□术后心理与生活护理□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院4-5天(术后第2-3天)住院第4-10天（出院日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成常规病历书写□拔除腹腔引流管（酌情）□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：□普食□拔除腹腔引流管、停引流计量(酌情)□改二级护理临时医嘱：□换药出院医嘱：□复查血β-hCG至正常□全休4周□禁盆浴和性生活1个月□避孕指导□出院带药主要护理工作□观察患者情况□术后心理与生活护理□指导术后患者功能锻炼□指导患者术后康复□出院宣教□协助患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名子宫平滑肌瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤（ICD10：D25）行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤11天时间住院第1-3天住院第1-3天住院第1-3天主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□开始术前准备，连续3天□实施各项实验室检查和影像学检查□上级医师查房及病程记录□继续术前准备□三级医师检诊□进行术前讨论□向家属交待病情和有关手术事项□签署“手术知情同意书”□签署“输血知情同意书”□完成术前准备□下达手术医嘱，并提交手术通知单□麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结重点医嘱长期医嘱:□妇科常规护理□Ⅱ级护理□普食□阴道冲洗临时医嘱:□妇科检查□阴道清洁度检查□静脉采血□血常规+血型□尿常规□便常规□凝血功能□生化检查□感染性疾病筛查□心电图□胸部X光片□超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾）长期医嘱:□妇科常规护理□Ⅱ级护理□普食□阴道上药□药物（阴道上药）术前医嘱：□明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术□术晨禁食水□术区备皮□静脉取血□交叉备血□抗菌药物皮试□生理盐水10ml，皮试用□肠道准备□留置尿管（术晨）□阴道擦洗（术晨）□碘伏100ml，阴道擦洗用主要护理工作□按入院流程做入院介绍□入院评估□进行入院健康宣教□讲解阴道准备的目的及方法□术前阴道冲洗、上药□静脉抽血□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的□介绍术前准备内容、目的和麻醉方式□指导患者正确排痰方法及床上排便法□术前备皮、沐浴、更衣□术前健康宣教□晚餐少量进食后禁食水□肠道准备□提醒患者术晨禁食水□保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第2-4日（手术当日）住院第3-5日（术后第1日）住院第4-6日（术后第2日）主要诊疗