中医病历书写规范

福建省中医病历书写规范2012年2015.03.18•一、中医病历书写基本要求•病历包括门(急)诊病历、急诊留观病历和住院病历。•（一）病历书写的原则•“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的基本原则。•（二）病历书写的基本要求•1、病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。•2、住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写•3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当用红笔在每个修改处注明修改日期，并签全名。•4、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审修改并签名。•5、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师所写入院记录的诊断或首次查房所确定的诊断为“入院诊断”•（三）、打印病历内容及要求•1、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。•2、应当统一纸张、字体、字号及排版格式。•二、住院病历书写要求及内容•（一）入院记录书写要求及内容•入院记录是指患者入院后，由经治医师书写而成的记录。•分为入院记录、再次或多入院记录、24小时内入院记录、24小时内入院死亡记录。•入院后24小时内完成。•1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、入院时间、记录时间等等•2、主诉•（1）指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间•（2）简明扼要，字数一般不超过20字，能反应疾病所属的系统或部位的病变性质，能导出第一诊断•（3）同时有几种不同性质的疾病时，主诉应按主次分别列出•3、现病史•（1）、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、可能的原因或诱因。现病史时间与主诉时间应一致•（2）、主要症状特点及其发展变化情况：•（3）、伴随症状：•（4）、发病以来诊治经过及结果：•（5）、发病以来一般情况：结合十问简要记录发病后寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况•（6）、与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段以记录•（7）、凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。旧病复发，再次住院，可将既往数次住院史精练地摘录地本次住院病史中。•4、既往史：是指患者过去健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史。•有食物或药物过敏史，应用红笔写明过敏物名称•5、个人史、婚育史、月经史、家族史•（1）个人史•（2）婚育史•（3）月经史•（4）家族史•6、体格检查•（1）中医望、闻、问、切应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。统一记录于生命体征之后。•（2）体格检查应当按照系统循序进行书写。•7、专科情况：•8、辅助检查：•指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果•院外写明该机构名称及检查号•9、初步诊断•中医诊断，证候诊断；西医诊断。•病名规范、主次分明、顺序排列。•一般主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的写在后。•初步诊断写在右下角。•9、书写入院记录医师签名•（二）病程记录书写要求及内容•据《规范》统计共21项内容：1、首次病程记录；2、日常病程记录、3、上级医师查房记录；4、疑难病例讨论记录；5、交（接）班记录；6、转科记录；7、阶段小结；8、抢救记录；9、有创诊疗操作记录；10、会诊记录；11、术前小结；•12、术前讨论记录；13、麻醉术前访视记录；14、麻醉记录；15、手术记录；16、手术安全核查记录；17、术后首次病程记录；18、麻醉术后访视记录；19、出院记录；20、死亡记录；21、死亡病例讨论记录。•1、、首次病程记录写要求及内容•（1）、首次病程记录提指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。•（2）、应当在患者入院8小时内完成。•（3）、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、初步诊断、诊疗计划、医师签名等。•病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。•拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）•根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辩证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。•初步诊断•包括中西攻双重诊断，中医诊断包括中医疾病诊断和证候诊断。对待查病例应列出可能性大的诊断。•诊疗计划•提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等•（4）应注明书写时期和时刻，标题与记录时间同行，位于横行中间，具体内容另起一行书写•（5）首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容，抓住重点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况•2、日常病程记录书写及内容•（1）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录•（2）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名•（3）书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容•（4）书写病程记录时，下次记录应当紧接上次记录，不要跨格留行。医师签名一般不要另起一行。•（5）日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，对病危患者应妆根据病情变化随时书写病程记录，每于至少•1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。•入院后需连续记录三天（包括首程）。会诊当于、输血当于、手术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有记录。•（6）上级医师应在24小时检查病程记录的正确性，作必要的修改和补充，并签名。•(7)日常病程记录应反映四诊情况及治法，方药变化及其变化依据等（8）日常病程记录的内容包括：有10项向患者及其近亲属告知的重要事项等，必要时可请患方签字。近亲属及有关人员的反希望和意见，以及行政领导所交代的重要事项。•3、上级医师查房记录书写要求及内容•（1）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录•（2）书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓氏、专业技术职务，如“××（副）主任医师查房记录”。•上级医师自己书写的病程记录也应写明自己的姓名和专业技术职务。另起一行空两格记录查房内容。•（3）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、理法方药、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。•（4）上级医师日常查房记录间隔时间视病情的诊疗情况确定，病危患者应每天一次，病重患者至少2-3天一次，病情稳定患者•4、出院记录书写要求及内容•4、出院记录书写要求及内容•（1）出院记录是指经治医师对患者此次住院期诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。经治医师书写出院应签署全名并由上级医师审签。•（2）内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。•出院医嘱：包括继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限）；休息期限；复诊时限、随访要求、注意事项（如出院后需定期复查的检查项目、伤口换药、康复指导及生活、工作中需注意的事项等）。•（3）出院记录书写要认真、具体，以供患者复诊或随访时使用。•（4）出院记录要求另立专页，一式两份，一份归入病历，一份交患者或近亲属。因新农合报销需提供一份，实际上一式三份。•三、病历中其他记录书写要求及内容•（一）知情同意书：•1、手术同意书•2、麻醉同意书•3、输血治疗知情同意书•4、特殊检查、特殊治疗同意书•5、病危（重）通知书•（二）医嘱书写要求及格式•医嘱的种类：•1、长期医嘱：•2、临时医嘱：有效时间在24小时以内，应在短时间内执行。•3、备用医嘱：•谢谢！