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开封市中医院肝病科--乔敏1慢性乙型肝炎诊断和治疗开封市中医院肝病科乔敏开封市中医院肝病科--乔敏2一.慢性乙型肝炎概述二.慢性乙型肝炎的诊断三.慢性乙型肝炎的治疗开封市中医院肝病科--乔敏3全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.5~4亿,其中亚洲占2/3,中国占1/3全球60亿人口15%~25%最终将死于与HBV有关肝病每年全球死亡75~100万例,占死因第7位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107开封市中医院肝病科--乔敏4中国乙肝病毒感染现状9.74%in19927.18%in20062008年,病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病,年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例开封市中医院肝病科--乔敏5HBV感染的转归“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病因肝细胞癌急性HBV感染慢性HBV感染5%-10%成年期感染95%围产期/婴幼儿期感染肝硬化慢性肝炎5年內12%-20%5年內6%-15%5年內20%-23%10%-30%失代偿肝硬化开封市中医院肝病科--乔敏6一.慢性乙肝概述二.慢性乙型肝炎的诊断三.慢性乙肝的治疗开封市中医院肝病科--乔敏7抗-HBc,抗-HBc-IgM抗-HBe抗-HBs肝脏功能的指标胆红素白蛋白凝血时间病毒学和血清学物指标HBVDNAHBeAgHBsAg肝细胞损害的指标ALTAST胆红素乙肝的实验室诊断开封市中医院肝病科--乔敏8HBV感染携带者慢性乙肝HBeAg-慢乙肝乙肝肝硬化乙肝相关肝癌隐匿性慢性乙肝HBV携带者非活动性HBsAg携带者轻、中、重活动期和静止期代偿期失代偿期HBeAg+慢乙肝急性乙肝开封市中医院肝病科--乔敏9HBeAg+(wild)HBeAg-/抗-HBe+ALTHBV-DNA正常或轻CHB中重度CHB中重度CHB正常或轻度CHB肝硬化非活动性携带状态HBeAg–慢乙肝HBeAg+慢乙肝免疫耐受期免疫清除期免疫控制期再活动期肝硬化109-1010cp/ml104-108cp/ml103cp/ml103cp/ml非活动肝硬化慢性HBV感染自然史慢性HBV携带者开封市中医院肝病科--乔敏10小结:慢性乙型肝炎诊断指标的意义及应用一、明确诊断、判断病情和预后;二、评价抗病毒治疗的应答,应答的指标:1.ALT正常化;2.HBeAg的消失或血清学转换;3.HBVDNA病毒载量的变化;4.肝脏组织学炎症、坏死程度、纤维化程度;5.肝组织中cccDNA水平检测;6.HBsAg的消失或血清学转换开封市中医院肝病科--乔敏11一.慢性乙肝概述二.慢性乙型肝炎的诊断三.慢性乙型肝炎的治疗开封市中医院肝病科--乔敏12最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12开封市中医院肝病科--乔敏13慢性乙型肝炎的治疗方法抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键只要有适应证,且条件允许,就应进行规范的抗病毒治疗中华医学会《慢性乙型肝炎防治指南》2005.12开封市中医院肝病科--乔敏14持续病毒复制是慢性乙肝病情进展的主要病因开封市中医院肝病科--乔敏15N=3,774;log-rank检验,p0.001HBVDNA高负荷促进了肝硬化的发生肝硬化累计发生率随访时间(年)基线处HBVDNA水平,拷贝/mLIloejeUH,etalGastroenterology.2006;130(3):678-86开封市中医院肝病科--乔敏16HBVDNA水平与肝细胞癌密切相关肝癌累计发生率台湾队列研究,N=3653基线处HBVDNA水平,拷贝/mL随访时间(年)ChenCJ,etal.JAMA.2006,295(1):65-73开封市中医院肝病科--乔敏17ChenG,etal.AmJGastroenterol2006;101:1797–1803HBVDNA载量与慢性肝病病死率密切相关生存分布函数生存时间(年)开封市中医院肝病科--乔敏18月安慰剂(n=215)ITT人群拉米夫定(n=436)p=0.001拉米夫定安慰剂P=0.00117.7%7.8%LiawYF,etal,NEnglJMed.2004,351:1521-1531抗病毒治疗可以有效延缓疾病进展疾病进展患者的比例(%)开封市中医院肝病科--乔敏19安慰剂(n=215)拉米夫定(n=436)诊断时间(月)拉米夫定安慰剂不包括第一年的5个病例:HR:0.47(P=0.052)~0.49(P=0.047)抗病毒治疗可以显著降低肝癌发生率诊断HCC的比例(%)LiawYF,etal.NEnglJMed.2004;351:1521-15317.4%3.9%开封市中医院肝病科--乔敏20选择什么患者进行治疗?开封市中医院肝病科--乔敏21抗病毒治疗的一般适应证(1)HBVDNA≥105(104)拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml);(2)ALT≥2×ULN;如用干扰素治疗,ALT应≤10×ULN,血总胆红素水平应2×ULN;(3)如ALT2×ULN,但肝组织学显示KnodellHAI≥4,或≥G2炎症坏死,或≥S2具有(1)并有(2)或(3)的患者应进行抗病毒治疗开封市中医院肝病科--乔敏22对达不到上述治疗标准者,应监测病情变化,如持续HBVDNA阳性,且ALT异常,也应考虑抗病毒治疗(III)应注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常。抗病毒治疗的一般适应证开封市中医院肝病科--乔敏23乙肝抗病毒药物发展情况聚乙二醇干扰素-2b19911998-122002-92005-52005-32006-1219921998-122005-32005-52005-112007-22007-2替比夫定恩替卡韦聚乙二醇干扰素-2a阿德福韦酯拉米夫定IFN-2bUSFDASFDA替诺福韦克立夫定恩曲他滨帕拉德福韦开封市中医院肝病科--乔敏24干扰素的免疫增强作用机制Ganem,Detal.NEJM2004;350:1118-1129增强抗原提呈细胞识别功能(APC)TNF,IFN抑制病毒复制增强MHCI类分子表达增强MHCII类分子表达HBV感染的肝细胞促进淋巴细胞增生增强CD8+T细胞活性开封市中医院肝病科--乔敏25HBsAg衣壳部分双链DNA拉米夫定阿德福韦恩替卡韦替比夫定A(n)有感染性的乙肝病毒颗粒(-)-DNA有感染性的乙肝病毒颗粒mRNAcccDNADNA多聚酶RT被包裹的前基因组mRNA核苷(酸)类似物的作用机制开封市中医院肝病科--乔敏26抗病毒治疗药物的选用原则有效性应综合考虑所选药物/药物组合在•有效抑制HBV病毒复制•血清转换•延缓疾病进展•耐药发生率等抗病毒治疗是一个长期的过程,应尽量选用安全性相对最佳的药物长期的抗病毒治疗应尽量减轻患者负担,以提高患者的的依从性---综合考量药物/药物组合的有效性、安全性和经济性制订对于不同患者的个体化的最佳治疗方案开封市中医院肝病科--乔敏27慢乙肝治疗的终点和疗程选择开封市中医院肝病科--乔敏28理想的终点对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者,最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失,伴或不伴抗HBs抗体出现满意的终点在HBeAg阳性患者中,持久的HBeAg血清转换是满意的终点基本的终点未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者,经核苷类似物治疗后,维持HBV-DNA在检测不到水平或经干扰素治疗后,HBV-DNA持续检测不到治疗终点EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;50:227-242.开封市中医院肝病科--乔敏29HBeAg血清转换开封市中医院肝病科--乔敏30HBeAg状态和HCC发生的危险性Yangetal.,NEnglJMed2002;347:168121086420累积累生率(%)012345678910年HBsAg+,HBeAg+HBsAg+,HBeAg-HBsAg-,HBeAg-11,893台湾男性年龄:30-65岁,平均随访:8.5年开封市中医院肝病科--乔敏31051015202530353030-3940-49=50进展至肝硬化的患者比例(%)出现HBeAg血清学转换的年龄(岁)Chu&Liaw,JViralHepat2007;14:147HBeAg状态和肝硬化进展的关系开封市中医院肝病科--乔敏32持续非活动HBsAg携带状态随访25年存活率明显高于HBeAg阳性者0100806040200510152025存活概率(%)非活动状态HBeAg-/HBVDNA+或HBeAg逆转HBeAg+持续Fattovichetal.Gut2008时间(年)开封市中医院肝病科--乔敏33HBsAg消失开封市中医院肝病科--乔敏34FattovichGetal.AmJGastroenterol1998309例肝硬化患者平均随访5.7年(回顾性研究)生存概率(%)有HBsAg血清转换的患者无HBsAg血清转换的患者患者生存率月1008060402048729612014416824P0.001HBsAg血清转换生存率明显提高开封市中医院肝病科--乔敏35目前抗病毒药物特点比较核苷(酸)类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者•疗程相对不固定•HBeAg血清学转换率低•疗效不够持久•长期应用可产生耐药变异•停药后可出现病情恶化干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久耐药变异较少•需要注射给药•不良反应较明显•不适于肝功能失代偿者开封市中医院肝病科--乔敏36两种策略:短期,还是长期治疗?PEGIFN为基础的短期治疗以免疫调节作用为主高HBeAg,HBsAg消失/血清转换率没有病毒变异和耐药停药后疗效持久核苷类似物为基础的短期治疗直接抑制HBVDNA,不通过免疫起作用易出现病毒变异和耐药停药后易反弹核苷类似物长期治疗直接抑制HBVDNA,不通过免疫起作用易出现病毒变异和耐药停药后易反弹开封市中医院肝病科--乔敏37何时停止IFN治疗?指南何时停止IFN治疗的推荐APASL(2008)HBeAg(+):4–6个月(IFN-α);≥6个月(pegIFN-α)HBeAg(-):≥12个月(IFN-α);12个月(pegIFN-α)HBVKeeffe诊疗规范(2008)HBeAg(+):出现血清转换,HBVDNA达到测不出水平之后12个月,或者血清转换后6个月,HBVDNA可测出,但水平保持稳定HBeAg(-):尚不清楚,不过长期疗程治疗(12个月)可能比短期治疗(4-6个月)更好EASL(2009)48周(pegIFN-α)HBeAg+/-AASLD(2009)HBeAg(+):16周(标准IFN-α);48周(pegIFN-α)HBeAg(-):48周(标准IFN-α或pegIFN-α)开封市中医院肝病科--乔敏38何时停止NA治疗?指南何时停止NA治疗的推荐APASL(2008)HBeAg(+):HBVDNA转阴并且至少有间隔6个月的2次独立检查显示HBeAg血清转换HBeAg(-):至少有间隔6个月的3次独立检查显示HBVDNA达到测不出水平HBVKeeffe诊疗规范(2008)HBeAg(+):HBVDNA达到测不出水平,并且出现血清转换之后12个月,或者血清转换后6个月,HBVDNA可测出,但水平保持稳定HBeAg(-):长期EASL(2009)HBeAg(+):HBVDNA转阴并且HBeAg血清转换之后6-12个月HBeAg(-):不确定AASLD(2009)HB
本文标题:慢性乙型肝炎诊断
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