骨肿瘤影像诊断的思路----梁碧玲

骨肿瘤影像诊断的思路中山大学孙逸仙纪念医院放射科梁碧玲[e-mail]ioninabone,threeimportantquestionsrequiretobeanswered:•Isthelesionneoplasticorinfective?•Isitbenignormalignant?•Isitaprimaryorsecondaryneoplasm?--DonaldResnick,MD当您在诊断骨病变的时候，要回答三个重要问题：病灶是炎症还是肿瘤？良性还是恶性？原发还是继发？yes骨关节影像学检查的评价与选用优点缺点X线平片基本检查、定性重叠、软组织不敏感关节造影了解关节腔内结构创伤性CT补充X线平片的不足软组织MRI定性、定范围、敏感、软组织分辨好、关节结构显示肿瘤分类、费用贵US软组织、血管依赖操作者经验核素扫描发现病变敏感、扫描范围大特异性差SPECTPET锝99氟14X–rayCTMRI骨肿瘤诊断的影像学技术选择•X线平片仍然是骨肿瘤诊断与鉴别诊断的基本检查•CT是X线平片的补充•MRI是骨肿瘤临床分期、治疗评估和发现复发病灶的主要影像学手段•PET的诊断价值仍有待评估•影像学评估包括：肿瘤部位、大小、边缘、肿瘤实质有无钙化或骨化、以及骨膜反应等Ewing’瘤PID：10124768M14，大腿不适半年201203092012032120120512肺癌骨转移恶性纤维组织细胞瘤MFH骨髓腔内浸润无明显骨质破坏1.是正常或正常变异，还是异常改变2.病变的性质是什麽，是否骨肿瘤或肿瘤样病变,对基本病征的再认识3.病人现有的影像学资料是否已包括了所有的病变4.骨肿瘤的性质和组织学分型骨肿瘤影像诊断的思路★正常变异正常骨膜增生——新生儿６个月龄以内50％可见到，肱、桡、股骨的骨干薄层光滑的平行状骨膜临时钙化带增厚致密——生长快的部位骨骼正常变异和畸形骨骼正常解剖－骨骺、临时钙化带骨骺——象牙质样骨骺指趾骨、跟骨（７岁以内）多见。骨骺对称性纵行裂隙，见于拇指、趾骨骨骼正常变异和畸形骨骺Epiphysis生长性骨骺Apophysis骨突（牵拉性）骨骺骨中骨骨骼正常变异和畸形骨中骨骨骼正常变异和畸形干骺端骨皮质不规则－股骨远端内后方、腓骨远端内侧、肱骨两端桡骨两端的骨皮质不规则或毛刺状改变随生长而消失骨皮质纤维缺损－好发于股骨远端、胫骨近端、２-６岁、多在韧带嵌入骨皮质处（内收肌）股骨颈疝窝骨骼正常变异和畸形骨皮质纤维缺损骨骼正常变异和畸形骨皮质纤维缺损骨骼正常变异和畸形这种股骨变化在小于18个月的幼儿中从未见到，而在5、6岁后才显著，在儿童期末则消失，或在进入成年后仍可存在股骨颈疝窝MR：77767湛秋婷股骨颈疝窝(herniationpitofthefemoralneck)于1982年由Pitt等首先报道。是发生于股骨头基底和股骨颈的一种较少见的良性病变。发病率约在4%～5%,好发于中老年人,多无明显症状。股骨颈疝窝系股骨颈反应区(reactionarea)的纤维结缔组织和(或)液体在前部关节囊、髂股韧带及髂腰肌(腱)的机械性压迫下,通过骨皮质疝入松质骨内而形成的窝状骨质缺损股骨颈疝窝MR：77767位于股骨头基底和股骨颈近段前侧皮质下、股骨颈中轴线外侧的圆形或卵圆形透亮区或软组织密度灶,边界清楚,多伴有薄层硬化缘。病灶最大径线通常10mm。病灶或相邻上下层面上相邻皮质大多可见与病灶相连的局限性裂隙样缺损股骨颈疝窝MR：77767T2WT1WT1W+C股骨颈疝窝MR：77767T2WT1WT1W+C股骨颈疝窝MR：77767多发内生软骨瘤病Ollier’sDisF4,左下肢缩短先天性骨骼发育畸形F4,左下肢缩短感谢潮州中心医院林主任提供的病例多发内生软骨瘤病Ollier’sDis先天性骨骼发育畸形F4,左下肢缩短感谢潮州中心医院林主任提供的病例多发内生软骨瘤病Ollier’sDis先天性骨骼发育畸形先天性骨骺发育不良(Trevor’Syn.)骨骼正常变异和畸形M6m，出生后渐出现右膝关节不能伸直生后3-6岁才出现多个骨化中心，以后合并成一块髌骨，到青春期才完成骨化过程先天性骨骺发育不良(Trevor’Syn.)骨骼正常变异和畸形1.是正常或正常变异，还是异常改变2.病变的性质是什麽，是否骨肿瘤或肿瘤样病变,对基本病征的再认识3.病人现有的影像学资料是否已包括了所有的病变4.骨肿瘤的性质和组织学分型骨肿瘤影像诊断的思路影像学诊断骨骼肌肉系统病变是否肿瘤性病变，根据病变的部位、骨破坏的形式、成骨或钙化、软组织侵犯的情况以及骨膜反应的表现等主要征象作出正确诊断和鉴别诊断临床资料是诊断是否肿瘤性病变，是那一种肿瘤的重要诊断信息28中山大学附属孙逸仙纪念医院•良、恶性肿瘤的区分•组织学分型临床资料非常重要!年龄临床症状与实验室资料基础病史发病部位组织特征性影像表现骨肿瘤的性质和组织学分型√29良性恶性生长情况生长慢，压迫邻近组织，无转移生长快，侵蚀邻近组织，可有转移局部情况膨胀性，边界清，皮质变薄但连续浸润性，边界模糊，皮质不规则破坏，瘤骨形成骨膜反应一般没有，病理骨折后可有，但不破坏不同形式的骨膜反应，可被肿瘤破坏周围软组织无肿块影，如有边界也清形成肿块，与周围组织分界不清良恶性骨肿瘤的鉴别诊断30•良、恶性肿瘤的区分•组织学分型临床资料非常重要!年龄临床症状与实验室资料基础病史发病部位组织特征性影像表现骨肿瘤的性质和组织学分型√31中山大学附属孙逸仙纪念医院33中山大学附属孙逸仙纪念医院发病年龄F,35M,12原发性成骨肉瘤继发性成骨肉瘤34中山大学附属孙逸仙纪念医院骨皮质纤维缺损发病年龄M5，踝关节外伤，X线照片偶然发现胫骨远端病变35中山大学附属孙逸仙纪念医院胫骨近端非骨化性纤维瘤PID：10042637M30左胫骨近端不适数月36中山大学附属孙逸仙纪念医院胫骨近端非骨化性纤维瘤PID：10042637PD-SPIRT1-WAT+Gd37中山大学附属孙逸仙纪念医院胫骨近端非骨化性纤维瘤PID：10042637T1-WAT+GdT1+GdT1WT2-SPIRT2-W38中山大学附属孙逸仙纪念医院•良、恶性肿瘤的区分•组织学分型临床资料非常重要!年龄临床症状与实验室资料基础病史发病部位组织特征性影像表现骨肿瘤的性质和组织学分型√39中山大学附属孙逸仙纪念医院左股骨颈皮质型骨样骨瘤临床特点：局部疼痛和水杨酸类抗炎药可以缓解临床资料–症状40中山大学附属孙逸仙纪念医院•良、恶性肿瘤的区分•组织学分型临床资料非常重要!年龄临床症状与实验室资料基础病史发病部位组织特征性影像表现骨肿瘤的性质和组织学分型√41中山大学附属孙逸仙纪念医院甲状腺癌髂骨转移MR：107793临床资料—基础病史M50，右侧骶髂关节肿痛42中山大学附属孙逸仙纪念医院甲状腺癌髂骨转移MR：10779343中山大学附属孙逸仙纪念医院甲状腺癌髂骨转移MR：10779344中山大学附属孙逸仙纪念医院Ewing’瘤？M9，右侧肘关节肿痛X线检查时发现左肘关节肿胀45中山大学附属孙逸仙纪念医院神经母细胞瘤转移46中山大学附属孙逸仙纪念医院•良、恶性肿瘤的区分•组织学分型临床资料非常重要!年龄临床症状与实验室资料基础病史发病部位组织特征性影像表现骨肿瘤的性质和组织学分型√47中山大学附属孙逸仙纪念医院发病部位成骨肉瘤--长骨干骺端骨巨细胞瘤--骨端（成人）--干骺端(青少年)软骨母细胞瘤--骨骺骨母细胞瘤--骺板软骨、脊椎附件小圆细胞肿瘤--骨髓腔（长骨骨干和扁骨）48中山大学附属孙逸仙纪念医院骨肿瘤的发生部位与组织学结构有关49中山大学附属孙逸仙纪念医院左股骨软骨母细胞瘤PID:10142308M12，左膝关节痛50中山大学附属孙逸仙纪念医院股骨头骺软骨母细胞瘤T1GdT251中山大学附属孙逸仙纪念医院Ewing’瘤PID：10124768M14，大腿不适半年20120309201203212012051252中山大学附属孙逸仙纪念医院右侧胫骨近端成骨肉瘤53中山大学附属孙逸仙纪念医院•良、恶性肿瘤的区分•组织学分型临床资料非常重要!年龄临床症状与实验室资料基础病史发病部位组织特征性影像表现骨肿瘤的性质和组织学分型√54中山大学附属孙逸仙纪念医院WHO（2013）骨肿瘤分类（第四版）1．软骨源性肿瘤2．骨源性肿瘤3．纤维源性肿瘤4．纤维组织细胞性肿瘤5．Ewing肉瘤6.造血系统肿瘤7．富于巨细胞的破骨细胞肿瘤8．脊索样肿瘤9．血管性肿瘤10．肌源性/脂肪源性/上皮来源肿瘤11．未明确肿瘤性质的肿瘤12．未分化高级别多形性肉瘤13．肿瘤综合征随着分子生物学、影像学和病理学技术的飞速发展及人们认识的不断提高，世界卫生组织(WHO)不断更新对骨肿瘤的分类，这其中包括增添新病种，更新概念，更名病种等在第三版(2002年版)的基础上，新版对部分肿瘤进行了重新认识，删除了一些肿瘤类型，并增加了一些新病种骨肿瘤倾向的综合征骨肿瘤良恶性的定义良性–骨肿瘤完全切除后很少复发，复发者很少侵蚀破坏骨骼中间型（局部侵袭性）--手术切除后易复发，以浸润性和局部破坏性生长形式复发，但没有转移趋势。故需要广泛切除，或需要局部辅助治疗以确保局部病灶的控制，如软骨肉瘤I级。该型的判断不仅仅取决于病理组织学，需要临床随访恶性–骨肿瘤具局部侵蚀破坏生长和复发的趋势。有明显远处转移的危险性，20%~100%571.是正常或正常变异，还是异常改变2.病变的性质是什麽，是否骨肿瘤或肿瘤样病变3.病人现有的影像学资料是否已包括了所有的病变4.骨肿瘤的性质和组织学分型骨肿瘤的影像诊断熟悉正常骨关节影像解剖仔细分析、理解异常征象和各种影像学表现是否肿瘤良性&恶性组织学特点：年龄、部位、临床病史、数目、病灶是否有成骨、软骨、坏死58骨肿瘤诊断原则•Jaffe三结合诊断原则（临床、影像及病理）–临床表现（病史、症状、体征）、实验室检测（常规化验、生化）–影像学检查（X线、CT、MRI、B超、核素）–病理检查和其他特殊检查（免疫学、红外线、荧光……）59谢谢聆听