电子病历用户操作手册(质控篇)

东软电子病历信息系统质量控制用户手册2011.2.18一、质控条件维护...........................................................................................................................31.添加条件................................................................................................................................32.修改条件................................................................................................................................83.作废条件................................................................................................................................84.启用条件................................................................................................................................9二、评分标准维护...........................................................................................................................91.新建评分标准......................................................................................................................102.修改评分标准......................................................................................................................103.添加评分大项......................................................................................................................104.修改评分大项......................................................................................................................115.删除评分大项......................................................................................................................126.添加评分子项......................................................................................................................137.修改评分子项......................................................................................................................168.删除评分子项......................................................................................................................16三、质控评分.................................................................................................................................17四、查询统计.................................................................................................................................22质量控制一、质控条件维护图1-1质控条件维护窗口左侧显示所有的检查项目，右侧对应每个检查项目中具体的内容。检查项目中的内容可由配置文件EPR_QC_SUBITEM.xml来修改。1.添加条件先选择左侧的检查项目，指明是哪个检查项目，再点击添加在名称的文字框内输入要维护的质控名称，如果是要电脑自动判断，将自动勾选。如果是手动判断，直接保存即可。自动判断时，下侧的具体维护项目可变成可维护病态。1)时间范围此检查的有效时间，如起始时间为住院，终止时间为出院，那么，将检查住院开始到患者出院这段时间的病历。例：缺入院记录，如图1-2所示。此条件计算机将检查患者接诊到出院这段时间内，病历类型为（入院病历，24小时内入院记录，24小时内入院死亡记录）的记录，如果有这三种病历中任意一个，可说明有入院记录。反之则无入院记录。时间段外存在的病历，不会检查。如果要将时间廷后，可在后面的小时的文本框里，添加要廷后的时间。如：出院＋72小时，默认为从接诊到出院后72小时。图1-22)病历类型表示此条件质控条件从哪些病历里存在，就满足。3)检查规则对不同的规则有不同的界面。A、有效性（指存在不存在此病历）如图1-2B、时限性（指该病历要求在多长时间内完成）如图1-3，病历时间点指以病历的哪个时间段作为有病历，是建立还签名后作为有病历处理。限定时间，指规定多长时间内完成。图1-3C、完整性检查（主要用于检查病历中某一个节点下内容有无，如主诉未填写、现病历史未填写等。）图1-4在文本框上填写要检查的节点名称，再点添加，将其添加到内容节点中。有些标准有前置条件，比如：缺月经史就需要前置条件为男性图1-4D、周期性检查（每隔多少天有一份病历，一般用于病程记录）如图1-5图1-5E、连续性检查（指病历在某一时间内连续出现）如图1-7图1-7F、对称性检查（指病历对应出现，有一个必须有另一个）如图1-8图1-8G签名时限性检查和打印时限性分别针对病历签名和打印进行时限性检查，用病历签名时间和打印时间进行判断。2.修改条件在质控条件维护窗口，选择一条质控条件，点击工具栏的【修改】按钮进行修改。如图1-9所示。修改后点击【确定】按钮，保存修改后的条件。图1-93.作废条件在质控条件维护窗口，选择一条质控条件，点击工具栏的【作废】按钮进行修改。如图1-10所示。作废后的条件有效性将变为“否”。图1-94.启用条件启用和作废操作相反，需要选中作废的条件，点击工具栏【启用】按钮，启用作废的条件。二、评分标准维护评分标准维护界面1.新建评分标准评定方法有4种：1）按分数评定：很据病历最后得分评定病历等级2）按否决项个数评定：按病历的否决项个数评定病历等级3）按否决项等级评定：按病历的否决项的等级评定病历等级4）混合评定：按优先级进行评定2.修改评分标准先选择左侧评分标准，点击工具栏“修改评分标准”按钮，对评分标准进行修改。3.添加评分大项选则一个评分标准，在上面的蓝色部分，点击添加，可以添加评分大项，并且设置大项的分数，一个评分标准可以对应多个大项，如：千佛山医院评分标准包括病案首页、入院记录、病程记录等评分大项4.修改评分大项对已有的评分大项进行修改，只能改分数，不能改大项类型5.删除评分大项选中要删除的评分大项，可以删除，删除大项的过程中，若大项包括评分子项，会将其子项也一并删除6.添加评分子项选择一个评分大项，点击右下角的添加点击添加评分细项的按钮，在弹出的评分细项列表中选择一个评分细项确定后，维护这条细项体内容扣分标准类型：1)单项扣分：若本条细项为通过，扣分=评分细项分值2)每项扣分：若本条细项未通过，扣分=评分细项分值*缺陷次数3)单项否决：扣分标准类型为单项否决时，会出现病历等级维护，若选乙级，则当本条细项未通过，改病历就为乙级病历最后维护该评分细项的分值7.修改评分子项选择一个评分子项，可以进行修改只能改扣分标准类型以及细项分值，不能修改名称8.删除评分子项选择一个评分子项，删除三、质控评分进入质控评分界面评分1．输入住院号的几位有效数字，如：10040242．输入后，按回车按钮，若该患者存在，则会显示患者基本信息.3．选择评分标准选择后，在右边会显示出评分标准的全部内容4．评分子项分为两种，一种是电脑自动评分，另一种是质控人员手动评分，这在维护子项的时候会区分开，对于电脑自动评分的，点击工具栏中的电脑评分按钮，会将分数计算出来若认为电脑计算不准确，可以手动修改双击表格中认为不准确的子项，可以取消扣分以上是自动评分的评分标准，下面看一下手动评分选择另一条评分标准双击子项进行扣分，再次双击则取消扣分对于扣分类型为”每项扣分”的子项，会弹出一个对话框，输入有几处缺陷确定后，扣分=子项的分值*缺陷数量1.计算无论是电脑评分，还是手动评分，最后都要计算分值这是根据评分标准的评定方法，计算病历最后的分数以及病历的等级计算后，提示是否保存，保存后，会将评分结果以及各个子项的扣分情况存入数据库，方便今后做各种查询四、查询统计1．运行病历质控查询运行病历质控查询可以根据病案号进行单个查询，也可以批量查询，选择运行病历质控标准，点击查询按钮即可查询设定范围内不符合标准的病历。2．科室病历缺陷查询对已评分的病历根据科室进行缺陷查询。3．病案率查询对已评分病历的病案等级和数量进行统计汇总。4．医疗质量督察结果