武汉市社会保险医疗费用申报表

武汉市社会保险医疗费用申报表单位（社区）名称（盖章）：险种：职保□居保□工伤□生育□离休□伤残□参保人信息姓名社保卡号联系电话身份证号电子邮箱现家庭住址代办人信息姓名身份证号联系电话电子邮箱急救申请就诊类别1、市内急救2、市外急救备注：填报要求见填表说明第三条3、市内无卡4、常驻外地、易地安置人员就诊医院住院时间附报资料1、门诊病历；2、CT、B超、心电图等检查报告复印件；3、社保卡和身份证复印件医疗费用申报住院总费用如患者去世请打√报销费用划拨方式1参保人社保卡金融账户2易地安置人员划卡备注：填报要求见填表说明第四条3划参保人员养老存折4划其他银行卡、存折5交通银行卡6单位代发附报资料名称各险种申报要求职保居保工伤生育离休伤残1费用资料原件：①发票②住院费用汇总清单住院病历资料复印件：③出院小结④病案首页⑤临时医嘱⑥长期医嘱⑦手术记录和麻醉记录（手术患者附报）⑧门（急）诊病历及检查报告单、病理检查报告⑨社保卡复印件⑩身份证复印件√√√√√√2转院审批表√√√√√√3未成年人户口、监护人交通银行卡和身份证复印件√4外地医院等级证明√√√√√√5工伤认定书√6生育保险就医登记表√7大学生医保：实习、休学者附学校证明√8代办人身份证复印件√√√√√√9其他受理人：审核人：复核人：