翼点入路解剖

翼点入路该入路是利用发际内弧形切口，行额颞骨瓣，通过切除蝶骨嵴和分开侧裂，暴露深部基底池和鞍区结构的开颅方式。手术暴露范围：同侧前颅窝底、鸡冠、大脑镰、蝶骨平台、视神经和视交叉、颈内动脉及其分支、海绵窦前外侧壁、动眼神经、鞍膈、垂体柄、鞍背。适用范围⑴同侧前颅窝；⑵同侧的眶区；⑶鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡和斜坡后区；⑷同侧的中颅窝和颞区的内底；⑸整个Willis环，包括同侧的MCA区、ICA、PcoA、AcoA、AchoA、A1、A2近端、基底远端、P1、SCA、P2近端和对侧ICA、A1、ICA分叉处、M1近端，鞘内的眼动脉部分。表面标志翼点位于颧弓上方4cm及额骨颧突后方3cm处，是额骨、顶骨、颞鳞部与蝶骨大翼的衔接处。额骨颧突额骨向眼眶外缘突出并与颧骨眶突相连接的角，又称外侧角突。颧弓由颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘0.5cm的骨弓，其深面平行于中颅凹底。翼点简易定位法表面标志眉弓额骨眶上缘上方1.5cm的隆嵴，两侧眉弓内侧深面内有额窦。颞线由额骨颧突外缘向上后至冠状缝的弧形线，上下颞线并行，分别是颞浅、深筋膜的附着缘。肌肉枕额肌前方为额腹，后方为枕腹，两者之间通过帽状腱膜相连。枕腹起自枕骨，额腹止于眉部皮肤。枕腹可向后牵拉帽状腱膜，额腹收缩可提眉并使额部皮肤产生皮纹。眼轮匝肌位于眼裂周围，分为眶部、睑部和泪腺部。其中睑部纤维可眨眼，与眶部纤维共同收缩使睑裂闭合。颞肌起自颞窝，肌束呈扇状向下汇聚（前部纤维呈垂直位，后部纤维呈水平位），通过颧弓深面，止于下颌骨的冠突血管颞浅动脉起自颈外动脉，走行于颧弓浅面，约在颧弓上方2-3cm（眶上缘平面）分为额支和顶支，位于皮下，供应额顶区皮肤。位置恒定，管径粗大，具有较大扩张性，顶支为主干型多见。颞深动脉发自上颌动脉，分为前、中、后三个主支。颞前深动脉供应颞肌前部颞中深动脉及颞后深动脉供应颞肌中后部。面神经颅外段主干走行于腮腺实质内，在腮腺前缘呈分支状辐射穿出，支配面部表情肌。主要的分支：颞支：眼轮匝肌和额肌颧支：眼轮匝肌颊支下颌缘支颈支筋膜帽状腱膜覆盖了包括颞浅动静脉在内的所有皮下组织。颞浅筋膜颞浅筋膜的前1/4分为深、浅两层。颞浅筋膜浅层内有脂肪、面神经额支以及较大的颞静脉。颞浅筋膜深层下有颞肌以及颞深动静脉。颞浅筋膜浅层和深层以弓状形式附着在颞线前部、额骨颧突和颧弓内外面。在颞浅筋膜下方是一层薄层的筋膜覆盖整个颞肌，这层筋膜维持着颞肌的形态。颞深筋膜在颞肌深方，虽然很薄，但能使术者将颞肌从深面的骨板上完全分离。头位后仰20度，向对侧偏30-45度将额骨隆突置于术区最高点额叶在手术过程中可以自然下垂，使得额叶与额底骨板分离蝶骨嵴垂直向下，使得显微镜能够无任何阻挡的观察到蝶骨嵴至前床突的任何解剖结构体位上半身抬高15-20度双下肢微屈曲并抬高5-10度病人身体呈V字形利于颅内及下肢的静脉回流切口设计取决于病变的部位、病人的发际以及颅骨的形态。通常的原则：起自颧弓上耳屏前1cm，尽可能的贴近耳屏，垂直向上达颞线水平后，即转向前内侧，终止于发际内、中线旁开1-2cm。可根据病变需要进行切口的改良入路要点蝶骨嵴切除的多少将直接影响硬膜下暴露的角度，蝶骨嵴切除的越多手术暴露就越充分，但要保证眶外侧壁的完整；侧裂分开有利于术野深部的暴露，也可保留侧裂完整沿蝶骨嵴直接向深部探查。切口要点始于耳屏前方，终于矢状线外侧2-3cm发际前缘，切口两端连线要满足眶外侧缘暴露。切口下端不要超过颧弓水平，以免损伤面神经主干（颧弓下方1cm）。为了避免损伤颞浅动、静脉和减少出血，可在可能情况下适当调整切口。神经血管伴行，避开血管，也就减少了神经损伤。开颅步骤1将帽状腱膜自骨膜及颞筋膜上分离，在颞肌的前1/4、距眶缘4cm时，将皮瓣向眶部牵拉。颞浅筋膜浅层切开从其在颞线的附着部直至接近其在颧弓的附着部，并将其与颞浅筋膜深层分离，与皮瓣一起翻开。在颞肌的前1/4部分进行皮瓣分离时，应在颞浅筋膜深浅层之间进行分离，解剖标志是颞浅筋膜深浅层之间的脂肪层。分离起于额骨的颧突，终于颧弓的外表面。颧突颧弓开颅步骤2经过上述分离，我们可以看到前1/4部分镰状的颞肌仍被颞浅筋膜深层及部分的脂肪组织所覆盖。颞浅筋膜深层切开起于额骨的颧突，终止于颧弓的内表面。骨膜及颞深筋膜的切开起自额骨颧突内侧，颞线上5mm平行其呈半弧形向后，止于冠状缝后的皮肤切口缘。开颅步骤3向前方切开额部的骨膜，使其能呈三角状向眶部翻起。颞上线上方的骨膜切口向颞窝对侧翻起。颞肌及其筋膜向下分离至与颧弓平行，以接近中颅凹底，将其沿肌腱附着的方向向后下方牵拉。骨性结构的显露包括翼点、颞鳞的大部分、蝶骨、颧骨，外加额骨及顶骨向颞窝延伸的部分。开颅步骤4颅骨钻孔：第一孔：关建孔。靠近额骨颧突部位，额颧缝上方，颞线下方。第二孔：位于额骨，第一孔上方3-4cm，眶缘上方1-2cm，尽可能防止额窦开放。第三孔：位于顶骨，依据动脉瘤的部位沿颞线选择。第四孔：位于颞鳞部，第三孔下方约4cm、第一孔后方约3cm的蝶颞缝后方。开颅步骤5除第一四孔外，其他骨孔间可以应用线锯或铣刀锯开。利用高速磨钻或咬骨钳在第一四孔间形成与颧弓走行平行的骨槽，折断蝶骨大翼，取出骨瓣。可进一步向下咬除颞鳞及蝶骨大翼，达中颅凹底及小脑幕缘，这使得颞叶前部的活动性增加，能够起到减压的效果。开颅步骤6利用剥离子分离蝶骨嵴周围的硬膜，应用咬骨钳或高速磨钻去除蝶骨嵴的部分骨质直至前床突。蝶骨嵴残余的骨性结构不能在垂直线上影响显微镜的视野。咬/磨平蝶骨嵴过程中容易遇到眶脑膜动脉的渗血，采用电凝、骨腊填塞及明胶海绵压迫的方式很容易止血。如果遇到穿硬膜进入蝶顶窦的静脉分支，可逐一电凝切断。开颅步骤7围绕外侧裂将硬脑膜弧形切开，必要时放射状剪开，翻向蝶骨嵴，并将硬膜瓣悬吊，保证蝶骨嵴至颅底视野无阻。硬膜缘电凝止血。如果骨窗附近硬膜外渗血明显，可在骨缘下垫薄层明胶海绵后悬吊。切开硬膜，额颞叶分别位于侧裂上下侧裂分开，蝶顶窦及其引流静脉暴露上下分开侧裂，可暴露大脑中动脉及其分支，两侧的嗅神经、视神经、视交叉、颈内动脉与大脑中的关系。进一步暴露基底池沿蝶骨嵴分开额叶和颞叶，可直接暴露第二间隙。牵拉视神经和颈内动脉向两侧，可于间隙前部暴露后床突，鞍上池后部和脚间池。进一步调整角度，于第二间隙后部可以暴露桥前池上部和脚间池，垂体柄自视交叉下面斜行向前经鞍背的上方入垂体窝，垂体柄根部的后下方可见基底动脉分叉及其分支起始。经翼点额底暴露1牵拉额叶底面向上，暴露颈内动脉分叉以内同侧前动脉A1段和前交通动脉，甚至对侧大脑前动脉A1段，视交叉位于动脉下方，前方为两侧视神经和视交叉池。牵拉同侧大脑前动脉向前，牵拉同侧额叶底面内侧向后，暴露前纵裂内两侧A2段前动脉，回返动脉起自前动脉A2起始部，沿额叶底面从内侧向外达前穿质，供应内囊和基底节，为前交通动脉瘤术中需要保护的重要血管。经翼点额底暴露2第一间隙眼动脉暴露多数眼动脉于视神经的内下1/3起自颈内动脉床突上段的起始部内上方。由于角度关系，翼点入路对于对侧眼动脉的暴露优于同侧。第三间隙垂体柄暴露后交通动脉起自颈内动脉后壁，向后与发自基底动脉的大脑后动脉交通。垂体柄位于后交通动脉内侧视交叉下方，上连视丘下部，下经鞍背上缘连接垂体，动眼神经起自脚间窝，穿行于大脑后动脉和小脑上动脉之间。第三间隙后交通动脉暴露向前牵拉颈内A,第三间隙暴露扩大，可见后交通A与大脑后A连接，脉络膜前A向后进入环池，后部深面可见基底A分叉及其分支。大脑后A和小脑上A分别位于动眼神经前上和后下，血管神经后方为脑干。颈内动脉分叉上暴露牵拉颈内动脉分叉部额叶底面，可以暴露起自大脑中动脉的外侧组和大脑前动脉的内侧组的穿支动脉，以及起自深部基底动脉系统的后组穿支动脉。这些动脉向内上达到前穿质，供应基底节和内囊，避免损伤。