老年病人潜在的护理风险

谈老年病人潜在的护理风险与护理对策台州市中心医院老年人的年龄划分和分期人体衰老是一个渐进的过程，人体各器官的衰老进度不一，个体差异很大，很难确定从几岁就算进入了老年。一般发达国家是以65岁及以上为老年，发展中国家多以60岁及以上为老年。近年来有些学者提出70岁或75岁及以上为老年，但此说尚未得到普遍承认。至于老年分期，一般以45—59岁为老年前期（45—64岁）；60岁或65岁及以上为老年期；90岁及以上为长寿期。老年临床医学特点（1）多病共存:一般老年人均患有2、3种值得注意的疾病，有报道在住院的老年患者中同时患2种主要疾病者占85%，同时有3、4种主要疾病者占50%左右；（2）发病缓慢:老年病多属慢性退行性疾病，有时生理变化与病理变化很难区分，一般早期变化缓慢，容易误认为老年生理变化，如有些老年人智力减退，动作不灵、肢体发僵，以为是人老的变化，后来发现是早期帕金森病；有些甲状腺功能减退或亢进，初期症状也不明显，常常是经过一段时期后才发现；（3）临床表现不典型:如老年人体温调节功能差，发热反应较一般人低，甚至有些严重的感染，如：肺炎、肾盂肾炎，在一般人可发生高热，而老年人体温不升；老年人痛觉不敏感，一般人剧痛的疾患有些在老年人反应很小，如急性心肌梗死、胸膜炎、内脏穿孔后的腹膜炎，在老年人可能只有一些不适感。特别是有些老年人患病常先出现精神神经症状，如有的老年人患心脏病时，首发症状是昏厥，有些严重感染主要表现嗜睡；（4）变化迅速，容易发生并发症，或出现脏器功能衰竭。老年病虽发病缓慢，病情缠绵，但病情发展到一定阶段，器官功能处于衰竭的边缘，一旦发生应急反应，可使原来勉强维持代偿状态的器官发生功能衰竭，病情迅速恶化。（5）药物治疗易出现不良反应：老年人用药剂量要适当减少，对可用可不用的药物最好不用。有些药如巴比妥类药物在老年患者中易导致低体温，洋地黄类药物易出现中毒反应，对肝肾功能影响大的药物更要慎用。因此老年病人在临床表现、诊断、治疗、护理、预防与年轻人存在较大差别，潜伏更多不安全因素。下面着重探讨老年病人潜在的护理风险与护理对策。一、压疮1、相关因素：与老年病人皮下脂肪萎缩、变薄、营养呈负氮平衡、卧床多等有关。2、护理对策：（1）增进营养，根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，保持正氮平衡。（2）鼓励活动，卧床者q2h翻身，变换体位。（3）使用气垫、水垫。（4）健康教育，使其主动配合。二、跌倒、坠床。1、相关因素：与老年视力降低、虚弱、眩晕、平衡功能失调、体位性低血压、镇静药物使用等有关。2、护理对策。1、评估老年病人危险因素。检查站立时血压、检查视力、平衡、移动等。2、环境地面平坦、干燥、防滑，走廊、卫生间有扶手，照明充足，穿合适鞋，忌穿橡胶底鞋，呼叫器随手触到，病床稍低，固定好轮子、床栏。3、床尾挂标识，多巡视。4、健康教育，使其主动配合。三、烫伤或冻伤。1、相关因素：与老年病人皮肤感觉迟钝，使用热水袋、冰袋有关。2、护理对策。（1）检查评估感觉情况。（2）热水袋使用温度不超过60℃，时间不超过半小时。（3）密切观察局部皮肤变化。（4）向患者、家属做好教育。四、药物毒性反应。1、相关因素：与老年病人多病并存、多药并用且肝肾功能减退、药物易蓄积有关。这里要从老年人的药代动力学特点讲。老年人不仅患病率高，而且往往同时患有多种疾病，治疗时应用药物品种也较多，约有25%的老年患者同时使用4—6种药物，个别老年人甚至多到10种以上，因此发生药物不良反应的机率也随之增高。在给老年人用药时，应了解老年人的生理功能及药物代谢动力学的改变对药物作用的影响，才能制订合理的用药方案，确保安全有效的用药。随着年龄的增长，老年人各脏器的组织结构和生理功能逐渐出现退行性改变，从而影响肌体对药物的吸收、分布、代谢和排泄。这些药代动力学行为的改变，又直接影响着组织特别是靶器官中药物的浓度及有效药物浓度维持的时间，从而影响药物的疗效和药物不良反应的发生。因此，在制订老年人的用药方案时，应考虑其药代动力学的特点，因人施药，以其达到最佳的疗效和最少的不良反应。（1）药物的吸收药物吸收是指药物自用药部位转运进入血液循环的过程，静脉给药直接进入血液循环，没有吸收过程。大多数药物都通过口服给药，经胃肠道吸收后进入血循环达到靶器官而发挥效应。因此胃肠道环境或功能的改变就可能对药物的吸收产生影响。老年人由于胃粘膜萎缩及胃壁细胞功能下降而胃酸分泌减少。因此，使弱酸性药物如苯巴比妥由于PH升高而离子化程度增大，排泄加快，导致其血药浓度降低而影响其效应。又如苯二氮卓类药物需经胃酸水解转化为有效的代谢产物去甲基安定才能发挥作用，由于老年人胃内PH升高，转化减少，有效血药浓度降低，药物效应也相应受到影响。由于老年人胃肠粘膜委缩，肌张力下降，从而使胃肠蠕动减弱，胃排空速度减慢，使药物进入小肠延迟，药物在小肠中吸收减慢，因而可使某些药物如扑热息痛等的达峰时间延长，血药峰浓度降低。也可使某些在胃中代谢的药物如左旋多巴因胃排空减慢而有效吸收减少。总之，药物在胃肠中停留时间延长。此外，老年人因肌肉组织及其血流量减少和皮下脂肪组织增多，故皮下及肌肉注射给药的吸收速度和程度均低于中青年人。（2）药物在体内的分布药物分布是指药物吸收进入体循环后向各组织器官及体液转运的过程。影响药物在体内分布的因素主要有：机体的组成成分，药物与血浆蛋白的结合能力及药物与组织的结合能力等。药物的分布不仅与药物的贮存、蓄积及清除有关，而且也影响药物的效应。由于老年人细胞功能减退，体液总量也随增龄而减少，且细胞内液比细胞外液减少更明显。同样，人体的脂肪组织，随龄增而增加，非脂肪组织却随增龄而减少。从20岁至60岁期间，体液总量无论是绝对值或百分比均减少约15%，男性脂肪组织由18%增至36%，女性由33%增至48%。因此，老年人体内药物分布的特点是：水溶性药物锂盐及水杨酸盐由于中央室的分布容积减少，浓度增加而容易产生毒性。脂溶性的药物如苯二氮卓、巴比妥类、吩噻嗪类、西地兰及利多卡因等，在老年人体内分布容积增大，更易在体内蓄积而出现中毒反应。药物进入血循环后，均有不同程度的与血浆蛋白可逆性的结合，而且结合与游离之间保持着动态平衡。只有游离的药物才能跨膜转运到达靶位产生药理效应。由于老年人血浆白蛋白随增龄而降低，如抗凝药华法令与血浆白蛋白结合减少，游离药物浓度增高而抗凝作用增强，毒性增大。因此，老年人使用华法令宜相应减少剂量。其他类似的情况还有保泰松、苯妥英钠和哌替啶等。另外由于老年人往往同时使用多种药物，这些药物对结合部位进行竞争使药物从血浆蛋白移位增多，造成药物分布发生变化。如60—92岁的老年人服用水杨酸盐，单用时游离水杨酸为（28±6）%，同时服用2种以上药物时则增加至（48±8）%。某些药物随增龄与红细胞结合减少，如哌替啶、苯二氮卓等由于与红细胞结合减少而血药浓度增高。（3）药物的代谢肝脏是药物代谢的主要器官。随着年龄的增长，肝脏也发生多方面的变化。从20—80岁肝脏重量减轻约35%，肝血流量从30岁后每年减少0.3%—1.5%，在65岁时减少达40%。老年人肝微料体酶活性下降。以上这些因素使某些药物代谢和清除减慢，半衰期延长，药物的作用和不良反应增加。如苯二氮卓类药物，年龄为20岁时的半衰期为20h，80岁以上约为90h,其毒性作用发生率从1.9%升至7.3%—39.0%。老年人服用丙咪嗪后血药浓度明显上升，半衰期延长到40—60h(非老年人为20h)，也易出现毒性反应，因此老年人剂量应减少1/3以下。其他经肝代谢的药物如巴比妥、左旋多巴、三环抗抑郁药、苯妥英、消炎痛、扑热息痛、地高辛、利尿药、华法令、普萘洛尔及茶碱等，老年人服后肝清除率均降低、半衰期元均延长、血药浓度升高、毒性反应增加。因此，老年人服用以上药物，剂量都应适当减少，并密切观察其不良反应。（4）药物的排泄大多数药物及其代谢产物都经肾脏排泄，因此，肾脏功能状况直接影响到药物的排泄。老年人肾实质重量减少，在40—80岁之间减少10%—20%，40岁以后肾小球的表面积和近端肾小管长度与容积也减少，肾血流量也随增龄而下降，65岁的老年人的肾血流量约为年轻人的40%—50%。肾小球过滤率自20岁以后每10年约减少6%，特别是50—60岁间下降较多。肾小管的分泌功能同样也随增龄而下降，如碘吡啦啥在30岁时为360mg.min-1.1.73-2，而90岁时则降为220mg.min-1.1.73-2。老年人肌酐清除率也下降。由于老年人肾功能的上述变化，直接影响到药物在肾脏的排泄，使药物在体内蓄积，血药浓度升高，消除半衰期延迟长，比非老年人更易发生药物副作用。常用的主要由肾脏排泄的药物有氨基糖苷类抗生素及其他大多数抗生素、地高辛、普萘洛尔、金刚烷胺等。如头孢唑啉24—33岁时，半衰期为1.67h，肾清除率为1.11ml.min-1.kg-1。头孢拉啶24—33岁时，半衰期为0.53h，肾清除率为5.04ml.min-1.kg-1，肾清除率为2.03ml.min-1.kg-1。因此老年人在给药时如庆大霉素等氨基苷类抗生素应进行血药浓度监测。2、护理对策。首先掌握老年人用药原则：（1）用药要有明确的指征老年人心、脑、肾等脏器储备功能丧失，既降低了对药物的耐受性，又使药物难以达到预期效果。因此要充分认识到药物治疗的限度。（2）尽量减少用药种类：用药种类愈多，不良反应率愈高，要求不宜超过5种，多病共存需要多药合用，应根据病情的轻重和缓急，抓住当时的主要矛盾制订合理用药方案，要避免药理作用或副作用相同的药物合同。（3）避免应用老年人禁忌和控制使用的药物：老年人禁忌和慎用用的药物：①镇静剂与安眠药：长效苯二氮卓类②非甾体类抗炎药：消炎痛③口服降糖药：氯磺丙脲④血小板抑制剂：双嘧达莫⑤降压药：甲基多巴，心得安老年人控制使用剂量的药物：①抗精神病药：氟哌啶醇②强心药：地高辛、H2受体阻滞剂（甲氰唑哌、雷尼替丁）和铁剂老年人应控制使用期限的药物：①减轻充血药：苯麻黄素②H2受体阻滞剂③口服抗生素④短效苯二氮卓类老年人肝肾损害时禁用或慎用的药物：避免应用肾毒性药物（氨基糖甙类抗生素、第一代头孢菌素、袢利尿剂）或减少主要经肾排泄药物地高辛的剂量，肝毒性药物（利福平、四环素）或减少主要经肝代谢的药物（洋地黄毒甙）剂量，或延长给药的间隔时间。（4）不可滥用滋补药物或延缓老化的药物，“缺啥补啥”、“不虚不补”。剂量原则1、剂量偏小：老年人由于肝脏代谢功能和肾脏排泄功能减退，药物在体内半衰期延长，常规剂量易引起蓄积中毒。一般比常规剂量小（1/2-2/3），还应根据老年人的健康状况、病情轻重、体重、肝肾功能等因素确定用量和间隔时间。2、剂量个体比：根据每位患者的个体差异并选择最适合剂量（以获得最大疗效和最小副作用为原则），以小剂量开始（1/5-1/4）。3、间隔时间：根据肌肝清除率计算，慎重。使用原则1、治疗方案尽量从简，药名、剂量等服法应简明醒目，包装开启方便，以提高患者的依从性。2、选择合适的剂型：许多老年人有吞咽困难，尤其是用量大时，对于不宜用的片剂、胶囊的患者可选用液体剂型和发泡型片剂，必要时注射给药。3、必要时监测血液浓度。4、观察用药反应，病情好转及时减量或停药。使用注意事项：（1）严格掌握用药剂量与给药时间，老年病人一般药物剂量是年轻人的1/2~3/4，镇静药为1/2~1/3。（2）发药到口，送服下肚，确保安全。（3）密切观察用药后反应，病情观察，尤其是降压药宜从小剂量开始。强心药应进行血液药物浓度监测，利尿药应监测电解质，氨基糖甙类注意肾功能监测。五、窒息。1、相关因素：与老年病人体力减退、咳嗽反射、支气管壁纤毛运动减弱、使呼吸道排出分泌物及异物的能力降低、咳痰无力、误咽、镇静药物使用、不合理氧疗等有关。2、护理对策。（1）饮食忌吃柔团食物、床边备一杯开水、间歇饮水。（2）拍背向患者示教有效咳嗽咳痰。（3）床头备简易通气道、吸引器。（4）用镇静药物后密切观察呼吸、面色、口唇，及早发现采取有效措施。（5）合理氧疗：老年人最易发生II型呼衰，宜给予低