内科学糖尿病PPT课件

糖尿病（Diabetismellitus）1.糖尿病•定义：•以高血糖为特点的代谢性疾病群•由胰岛素分泌不足和/或作用减退引起•可导致多种器官，如心血管、神经、肾脏、视网膜病变•可出现急性代谢紊乱•环境、免疫和遗传共同参与2糖尿病的分型•1型糖尿病：占5～10％•2型糖尿病：占90％•其他特殊类型糖尿病•妊娠糖尿病3糖尿病分型•1型糖尿病：•自身免疫性•胰岛细胞受到破坏，胰岛素绝对不足•有多种自身抗体存在•IAA：胰岛素自身抗体•GAD：谷氨酸脱羧酶抗体•IA-2：酪氨酸硫酸酶抗体4糖尿病分型•1型糖尿病：•多于青少年起病•也可发生于任何年龄•慢性过程•可以急性起病5糖尿病分型•1型糖尿病：•特发性•有1型糖尿病的表现•无自身免疫受损的依据61型糖尿病的病程自身免疫应答（T细胞）胰岛素分泌第1相丧失葡萄糖不耐受形成自身抗体(ICA,IAA,GAD抗体等)环境因素的刺激临床起病时间细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎，细胞受损72型糖尿病的病因胰岛素抵抗(机体对胰岛素的反应减退)2型糖尿病(高血糖)-细胞功能减退(机体胰岛素生成不足)慢性并发症8血糖胰岛素口服糖耐量试验(OGTT)300250200150100500350300250200150100500血糖(mg/dL)胰岛素(uU/ml)03060901201501800306090120150180DMIGTNGTDMIGTNGT时间(min)NGT正常人IGT糖耐量减退DM糖尿病92型糖尿病的发生过程102型糖尿病的自然病程糖尿病病程*IGT=糖耐量减退肥胖IGT*糖尿病未治疗的高血糖患者-细胞功能100(%)-20-100102030血糖胰岛素抵抗胰岛素水平120(mg/dL)AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.空腹血糖餐后血糖112型糖尿病的易感因素缺乏运动年龄遗传体型肥胖者生产过重婴儿（四公斤或以上）的母亲。瑞金12糖尿病分型•特殊类型糖尿病：•MODY(青年人中的成人起病型糖尿病)：•诊断年龄25岁•至少5年内不用胰岛素治疗•无酮症倾向•有一定胰岛素分泌•有3代以上的家族史•有多种基因突变13糖尿病分型•特殊类型糖尿病：•线粒体糖尿病：•母系遗传•神经性耳聋•不典型的2型糖尿病•其他神经、肌肉表现14糖尿病的分型•妊娠糖尿病(GDM):•妊娠期间发生的糖尿病•于分娩后大多恢复正常•1/4的人若干年后可发生糖尿病•24～28周时进行50g葡萄糖筛查试验•1h血糖7.8mmol/L者行100g糖耐量试验15糖尿病的分期•正常血糖:•空腹血糖(FPG)6.1mmol/L(110mg/dl)•空腹血糖受损(IFG):•6.1FPG7.0mmol/L(126mg/dl)•口服糖耐量试验(OGTT，75g葡萄糖)2h血糖(2hPG)7.8mmol/L(140mg/dl)16糖尿病的分期•糖耐量减退(IGT):•FPG7.0mmol/L•OGTT2hPG7.8mmol/L•临床糖尿病:•FPG7.0mmol/L•OGTT2hPG或随机血糖11.1mmol/L17糖尿病的性质•可以控制•终身疾病•可有波动或暂时缓解•轻度的2型糖尿病可经饮食和运动控制•无临床症状不等于没有病18糖尿病的表现•典型症状：多饮、多食、多尿、体重下降，也可无症状，•反应性低血糖：餐后3～5小时低血糖•急性并发症：低血糖昏迷、高血糖昏迷19糖尿病慢性并发症20糖尿病慢性并发症的发病机制•遗传易感性•葡萄糖毒性作用•非酶促糖基化反应•氧化应激•多元醇通路活跃•蛋白激酶C21HbA1c是2型糖尿病微血管和大血管并发症的预报因素0123456789106%7%8%9%10%11%HbA1c水平估计的风险值微血管大血管S.Haffner2000/TurneretalBMJ22AdaptedfromBiermanEL.ArteriosclerThromb1992;12:647–56StamlerJ.In:ChatterjeeK,etal,eds.Cardiology1991:7.2–7.35CHD死亡率/1000血清胆固醇四分位(mg/dL)1=1822=182-2023=203-2204=221-2445=245血清胆固醇四分位糖尿病男性(n=5245)非糖尿病男性(n=350,977)80604020012345糖尿病和非糖尿病者的CHD死亡率23糖尿病大血管病变高胰岛素血症血脂紊乱大血管病变肥胖胰岛素抵抗24血脂紊乱•甘油三酯(TG)升高，HDL降低•TG140mg/dl;HDL40mg/dl•LDL升高•小而致密的LDL颗粒增加25胰岛素抵抗（InsulinResistance）•临床上尚无测定标准•常存在于2型糖尿病、IFG或IGT者•如果FPG正常，FI15uU/ml则提示本病26肥胖（Obesity）•BMI25kg/m2•腰围/臀围0.85•腰围100cm27高血压（Hypertension）•SBP140mmHG•DBP90mmHG28糖尿病动脉粥样硬化•危险因素家族史、性别过度肥胖、运动少、酗酒高血压、高血糖、高胰岛素、蛋白尿高血脂、血黏度增加•临床表现心绞痛、(无痛性)心肌梗塞、心衰29糖尿病周围血管病变•间歇性跛行•四肢发冷•足背动脉减弱或消失•皮肤苍白，严重时变为紫黑色30糖尿病脑血管病变•缺血性出血•出血性出血•症状：一侧肢体突然无力、麻木、不能动弹口角歪斜、口齿不清听不清、或听不明白他人说话剧烈头痛、呕吐突然眩晕、站立不稳、摔倒31糖尿病肾脏病变（Diabeticnephropathy）•病理：•结节性肾小球硬化：高度特异性•弥漫性肾小球硬化：最常见•渗出性：32糖尿病肾脏病变•分期：•I：肾小球高滤过期•II：间隙性白蛋白尿期•III：微量白蛋白尿期：AER20～200ug/min•IV：大量白蛋白尿期：AER200ug/min，尿白蛋白300mg/天，或尿蛋白500mg/天，高血压、肾功能逐渐减退•V：尿毒症期33糖尿病视网膜病变（Diabeticretinopathy）•分期：•背景期视网膜病变：•I期：微血管瘤，出血•II期：微血管瘤，硬性渗出•III期：软性渗出•增殖性视网膜病变：•IV：形成新生血管•V：机化物增生•VI：视网膜脱离，失明34糖尿病神经病变（Diabeticneropathy）•分类：•周围神经病变：•对称性肢体感觉异常•感觉、运动神经传导速度减慢•自主神经病变：•胃肠道、心血管、泌尿系统功能改变35糖尿病神经病变临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加36糖尿病足•由糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同引起•表现：•足部疼痛、溃疡•感染、坏疽•Charcot足37实验室检查•尿糖和尿酮体：•不再以尿糖作为监测指标•出现应激时，测定尿酮体38实验室检查•血糖：空腹血糖和餐后2h血糖•糖耐量试验：OGTT•糖基化血红蛋白：HbA1c•反映3个月的平均血糖控制水平•果糖胺：•反映1个月内的血糖控制水平39实验室检查•血浆胰岛素和C肽•血浆胰岛素：•反映胰岛功能的一个指标•C肽：反映内源性胰岛素的产生40糖尿病的诊断•糖尿病症状＋随机血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或•空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)或•OGTT试验中，2h血糖11.1mmol/l(200mg/dl)•症状不典型者，重复OGTT41鉴别诊断•继发性糖尿病：•肢端肥大症、库欣综合征、甲亢、全胰腺切除后等•药物影响42糖尿病的防治•预防糖尿病：•改变生活方式：•控制体重、适当运动、平衡膳食•戒烟43糖尿病的治疗•饮食控制•运动•口服降糖药•胰岛素•自我监测血糖44UKPDS:2型糖尿病的血糖控制对血糖的影响中位数HbA1c(%)UKPDSReport33.Lancet1998.7.97.06.06.57.07.58.08.59.0传统治疗(n=1138)强化治疗(n=2729)45UKPDSReport33.Lancet1998.UKPDS:2型糖尿病的血糖控制降低并发症风险风险降低(%)-50-400-30-10-20任何与糖尿病有关的终点微血管终点激光治疗白内障白蛋白尿-12-25-29-24-3346食物中主要营养成份：糖、脂肪及蛋白质三类。必须每天摄取足够三类营养素:肉类、奶类、蔬果及五谷类。每天总热量应分配如下：糖：50%-60%蛋白质：15%-20%脂肪：低于30%饮食管理47糖尿病患者的饮食计划最多摄入，将这些食物作为每餐的基础,如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜中等量摄入，少量供应含蛋白食物如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黄油、油类48运动疗法•运动的益处：•降低血糖•增强胰岛素敏感性•降低血脂•减轻体重49体重减轻对血糖和胰岛素的影响体重下降前体重下降后血浆葡萄糖（mmol/l）(a)血浆胰岛素（pmol/l）(b)胰岛素分泌（pmol/min/m2）(C)时间（分钟）50体育锻炼•运动的选择及次数的建议：•运动项目：•快步走路、慢步跑、爬楼梯、体操、太极拳、羽毛球、乒乓球、踏单车。•每星期3至4次，每次至少维持30分钟51针对病理生理的药物治疗葡萄糖来源过多高血糖胰岛素分泌肝糖输出外周葡萄糖摄取-糖苷酶抑制剂二甲双胍（噻唑烷二酮）噻唑烷二酮(二甲双胍)胰岛素及其促泌剂52口服降糖药的作用部位磺脲类促进胰岛素分泌二甲双胍抑制过度产生葡萄糖I阿卡波糖延缓碳水化合物的消化和吸收TZD增加胰岛素敏感性53磺脲类降糖药•作用机理：•促进胰岛素分泌•可能还有不依赖胰岛素的降糖作用54胰岛素分泌分泌颗粒葡萄糖葡萄糖G-6-P代谢信号GLUT-2葡萄糖激酶去极化Ca++CaKATP+ATPADP葡萄糖代谢和磺脲类作用于K-ATP通道刺激胰岛素分泌磺脲类结合位点++ADP=二磷酸腺苷55磺脲类•疗效：•大多数2型糖尿病患者开始时有效•空腹和餐后血糖、HbA1c都下降•随着病程延长，疗效渐差•继发性磺脲类失效•副作用：低血糖56磺脲类•用法：•餐前30分钟服用•格列齐特或达美康：80～160mg/天•格列吡嗪或美比哒：2.5～20mg/天，瑞怡宁5～10mg/天•格列喹酮：30～180mg/天57双胍类•作用机理：•增加胰岛素的敏感性，增加葡萄糖的利用，减少葡萄糖的吸收•用法：•餐中或餐后服用•二甲双胍或格华止：0.25～0.5Bid,或Tid58双胍类•疗效：•降低空腹、餐后血糖和HbA1c•对血脂有利•不增加体重，体重略有下降•副作用：消化道反应59α-糖苷酶抑制剂•作用机理：•延缓碳水化合物的吸收•增加胰岛素敏感性•用法：•与第一口饭时服用•拜唐平：小剂量开始，50～100mg，Tid;倍欣：0.2Tid60-糖苷酶抑制剂•疗效：•明显降低餐后血糖•空腹血糖可有轻度下降•不增加体重，少数人体重可下降•副作用：消化道反应61噻唑烷二酮类•作用机理：胰岛素增敏剂•增加胰岛素敏感性•降低胰岛素抵抗•用法：罗格列酮：2～4mg，Qd或Bid•注意事项：监测肝功能62胰岛素治疗•适应征：•1型糖尿病•糖尿病酮症酸中毒或高渗综合征•合并严重慢性并发症•妊娠、分娩•2型糖尿病口服降糖药效果不佳•胰腺切除引起的糖尿病63胰岛素的结构及其来源根据来源不同：动物（猪和牛）基因工程合成类似物64胰岛素治疗•胰岛素制剂：•速效：Lispro胰岛素•短效：正规胰岛素•中效：NPH胰岛素•长效：PZI，甘精胰岛素65胰岛素治疗1型糖尿病66胰岛素(µU/mL)血糖(mg/dL)正常人24小时胰岛素分泌谱15010050078910111212345678