冠心病病例讨论

病例讨论嘉定区中心医院急诊科胡善友患者女性，79岁，因中上腹疼痛2天，胸闷、气促9小时于2014.9.9入院。既往有“胆结石、高血压、糖尿病、脑梗”病史。患者于2天前出现中上腹疼痛，呕吐1次为胃内容物，次日上午8点至某社区医院就诊查血常规WBC10.7×109，N73.8%，B超示胆囊炎、胆结石、脂肪肝，EKG示窦性心律、完全性右束支传导阻滞、异常心电图。PE：神清，一般情况可，两肺（-），心率76次/分，腹软，中上腹轻压痛，肠鸣音正常。拟诊“胆囊炎、胆囊结石”给予左氧氟沙星、654-2等对症治疗患者腹痛未缓解，11点转至某综合医院就诊结合血常规、B超初步诊断“慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石”给予克林霉素、加贝酯、天兴、奥克等对症处理并建议择期手术治疗。患者于22:40出现胸闷、气促再次就诊测血压160/80mmHg、心率90次/分给予对症处理血压下降、心率减慢抢救无效于10日11:00死亡。冠状动脉粥样硬化性心脏病(CoronaryAtheroscleroticHeartDisease,CHD)嘉定区中心医院急诊科ICU胡善友•冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病定义认识冠心病的危险因素！动脉粥样硬化血栓形成：具共同病理基础的进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛}ACS*ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肠病纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜稳定的动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓外膜冠心病临床分型•无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据•心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征•心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死•缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常•猝死：心肌缺血→电生理紊乱→猝死上述五种类型可合并存在心绞痛型冠心病冠脉供血心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛(AP)急性心肌梗死定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：•冠心病的严重类型•我国年发病率0.2‰-0.6‰•发病率逐年上升•死亡率极高纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征(ACS)━━稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛破裂出血急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)ACS的鉴别要点•UA:胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化•非ST段抬高型心梗:胸痛+EKG动态变化(无ST段抬高)+酶谱动态变化•ST段抬高型心梗:胸痛+EKG无动态变化+酶谱无动态变化ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高或正常ACS的诊断•病史:临床表现•EKG动态变化(T波高尖→ST段抬高→病理性Q波→ST段回落→T波倒置)(有无ST段抬高鉴别ST段抬高或非抬高型ACS)•心肌酶谱动态变化(肌红蛋白→CK-MB→SGOT→LDH,肌钙蛋白)(正常高限3倍)•心超:节段性活动异常•CAG:冠脉狭窄达70%以上先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效2.全身症状:发热、心动过速3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%-48%。严重者可发生肺水肿ACS临床表现心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音血压:一般都降低，且可能不再恢复其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征ACS临床体征有Q波心肌梗死者1.病理性Q波2.ST段抬高,弓背向上3.T波倒置无Q波心肌梗死者无病理性Q波相应导联ST段压低≥0.1mVST段抬高ACS心电图典型表现上凹型直线型上凸型上凹型左室功能保持最好，直线型次之，上凸型最差急性前间壁MI急性前壁、高侧壁MI急性下壁MI治疗原则•保护和维持心脏功能•挽救濒死的心肌，防止梗死扩大•及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症转院前治疗监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸酯制剂；无禁忌尽早使用β阻滞剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法:6-12小时内抗拴：ASP300mg嚼服，氯比格雷75mg顿服，低分子肝素皮下注射他汀口服，ACEI口服（无禁忌）消除心律失常（室颤-除颤，室速-胺碘酮）控制低血压、休克（适当补液）ACS治疗ACS的药物治疗凝血酶纤维蛋白凝结纤维蛋白原GPIIb/IIIa受体血小板1.血栓形成、心肌缺血/坏死后(-受体阻滞剂，硝酸盐等)2.激活凝血过程(肝素/低分子肝素)3.血小板粘附/活化/聚集(阿斯匹林,氯吡格雷,GPIIb/IIIa抑制剂)4.斑块破裂,内容物胆固醇,炎症(hs-CRP)(他汀类)冠心病治疗冠脉供血心肌耗氧1.吸O22.扩冠：硝酸酯类3.他丁类4.抗血小板：ASP、氯吡格雷、GPIIb/IIIa抑制剂5.抗凝：低分子肝素、肝素（UA、AMI）6.溶栓：尿激酶、rt-PA（AMI）7.介入：PCI8.手术：CABG1.休息2.镇静、镇痛3.B阻滞剂：倍他乐克4.Ca拮抗剂：地尔硫卓基础一级二级受体阻滞剂ACEI抗栓治疗＋一级预防降脂降压戒烟控制糖尿病＋基础预防运动健康饮食理想体重心理社会因素遗传因素二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E5个方面：AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）（对PCI患者二联抗血小板治疗至少一年）Anti－anginals抗心绞痛硝酸类制剂ACEI-防止左室重构BBetaloc预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼谢谢！欢迎提问！