事故案例分析

事故案例分析目录1、85年元月盐酸合成炉烧穿事故2、85年液氯钢瓶途中泄漏事故3、89年李兆福伤手事故4、电槽闪爆5、王东瑞坠楼事故6、氯干1#泵控制柜起火事故7、盐酸西炉顶顶事故8、吊装未遂事故9、一场锅炉事故10、“1•30”爆炸事故11、液氯包装槽未遂事故12、盐酸工段爆顶事故13、又一次锅炉缺水事故14、关于2#机组柴油发电机组损机事故15、又一次伤手事故16、关于氯化苄着火事故17、“4٠1”盐水工段事故18、盐酸工段吸收塔爆炸事故19、二氯自燃事故20、“10٠20”二氯车间自燃事故21、二氯车间氯化釜爆炸事故22、污闪事故23、硫酸烧伤事故2前言为进一步落实“安全第一，预防为主”的方针，确保公司安全生产顺利进行，减少各类事故，保护企业的财产及职工的人身安全，特将公司近十几年来的部分事故案例，收集汇编成册，以提高我们干部职工思想安全意识。第一篇盐酸合成炉烧穿事故85年元月27日我厂因合成炉缺水，燃烧室被烧穿后，造成停产，直接经济损失3000元。一、事故经过元月27日下午2点35分值班工刘某、贺某发现冷却水突然中断，这时便一人看火，一人跑到机井房询问情况，机井工告诉她水泵开动着，他立即赶到盐酸操作室后俩人便熄火，经检查发现上水闸扳阀自动掉下，打开合成炉发现炉子被烧穿180*250MM2的孔洞。二、原因分析1、冷却系统缺水是导至这次事故的直接原因，当班者应负主要责任；2、设备检查保养不到位是导致这次事故的重要原因。第二篇途中液氯钢瓶泄露事故85年8月5日武城地毯厂来我厂拉液氯，回家途中，一只钢瓶的两只合金堵相继熔化，致使一瓶氯气（400公斤）全部跑光，造成10亩地严重损坏，两个小孩发生氯气中毒。一、事故经过：武城地毯厂当时带来的二只钢瓶已超出期限不能使用，需打压试验，征得该单位业务人员同意后，改用武城纸厂打压合格的钢瓶。瓶号是2428和1334号，重量每只400公斤由我厂充装，下午2点装车。装上液氯后车拉着液氯在饮料厂长时间停留近两个小时然后才上路，下午四点多，车行至博平附近发现2428号瓶氯气外溢，打电话通知聊城市消防队，消防队无能为力，六点钟来我厂，我们迅速赶到出事地点，发现一只合金堵已3经熔化，五分钟修好后。我方请求司机和受害单位放车，但受害方没有放车致使该车又停留19个小时之久，六日下午5点钟车行至平原县腰店镇时钢瓶的另一只合金堵又熔化，造成液氯又一次外溢，直至全部跑光。二、事故原因：1、8月5日那天，天气异常炎热，气温高达34.1℃，车上装着两只钢瓶，钢瓶没有固定，又没有防晒措施，两方面原因使钢瓶逐渐升温，当合金堵达67℃时开始熔化是造成这次事故的直接原因。2、武城地毯厂运输液氯钢瓶的车未配备防毒面具、铅条等急救器材，押运人员又缺乏事故处理的基本知识，以致事故发生后束手无策，贻误时机，造成液氯长时间外溢，是造成这次事故的主要原因。3、事故发生后，押运员既没有返回我厂采取措施，又没有及时地将钢瓶运输至本单位，在出事地点停留20多个小时，事故处理不及时，是这次事故扩大化的重要原因。三、吸取的教训：1、我厂应加强对用气单位的运输员及押运员进行专业安全技术宣传教育。2、今后对不符合气瓶运输规程的车辆严禁出厂。第三篇李兆福伤手事故89年12月30日，李某用钻床钻孔时，左手指受伤，大拇指断去一节。一、事故经过：12月30日13点42分左右。李某与贾某在z32钻床上（Ф10）法兰盘钻孔，在钻孔时，钻床主轴转动，钻头卡住不动，右手扶住操作手柄，左手按着法兰盘，手柄抬起，法兰盘转动，钻床将左手手套缠在钻头上，左手大拇指被抛出钻床北边，造成左手大拇指断去一节，事故出现时监护者贾某同志去厕所不在现场。二、事故发生原因：1、李兆福多方面违章操作是造成事故的主要原因：（1）他不是车工4而是电气焊工，属于无证操作；（2）带手套操作属于习惯性违章；（3）车工操作时，应至少有一人监护，属违章。2、钻床无卡具属设备配件不齐全，是发生事故的关键原因。三、经验教训：1、作为职工认真学习“四十一条禁令”，熟悉业务知识，提高操作技能；对特殊设备严禁无证作业。2、事实告诉我们设备配件要齐全，否则不准动用。第四篇92年电槽闪爆事故92年3月15日（星期日）下午，17：40分左右，化工厂电槽工段2-16#、2-15#、2-5#，及氯产品车间液氯工段的尾氯分配台突然发生闪爆；2-16#电槽一吨多重的槽盖飞起，落到4米以外的地方，2-15#电槽槽盖飞起，落至两槽之间；2-5#电槽槽盖飞起，下落错位。尾氯分配台封头焊缝处炸开约5厘米的裂缝，与电槽连接的氯气支管断裂，氢气支管及断电器断裂损坏。一、事故背景：2-5#、2-15#、2-16#电解槽系2月6日和2月12日组装的电解槽。本月11日，电网停电，停止运行。13日氯冷凝器出故障，又停止运行。14日低负荷运行（正常运行电流23000-24000A），运行电流7000A,15日下午16:30分热电车间电流至12500A。二、原因分析：几个新槽子由于运行时间短,再加上两次停车的影响，在运行过程中受到电流波动及氯气、氢气压力的影响，氢气向阳极室渗透，造成氯气中含氢高达到爆炸极限，造成三个单槽爆炸；盐酸已是尾氯生产，当爆炸气体进入盐酸燃烧炉时，引起内爆，液氯分配台是该系统易破点，即被爆裂。三、教训：尽量减少停车次数，以免对槽子吸膜造成损坏；加强管理，将原来的每两小时分析一次总管改为每一小时分析一次，发现情况异常，增加分析次数，便于及时采取措施。5第五篇王某坠楼死亡事故92年8月5日0点2分，王某因上班期间饮酒从三楼坠下，经抢救无效，当日3时50分死亡。一、事故经过：8月4日王某上四点班，晚饭时间王告诉同班者说：中午在家喝了点洒不愿吃饭。20：30约武到地摊吃饭（擅自离岗），中途喝易拉罐啤酒一瓶（厂里发放的），回岗位后，借口口渴又要喝易拉罐啤酒，当班者制止不听，一连喝了7瓶，23：30分王到三楼又继续喝自己分的啤酒，当班者于爱君制止后，王才停止喝酒。23：40分王在三楼门外呕吐，张替王与胡刚交班完毕，听到外面“扑咚”一声，王从三楼掉下。武与于二人将王背往医务室后又送往医院进行紧急抢救，但抢救无效3时50分死亡。二、事故原因：主要原因在于厂里管理松懈，职工思想麻痹，缺乏遵守纪律的自觉性太差了，对酒后上班及班上喝酒的后果认识不清。化工企业环境本来有毒有害，喝洒，又能加速血液循环，加之与毒物的联合作用，使某些毒物中毒作用加剧。酒精本身就能抑制大脑的神经作用，可能出现意识、智能、嗜睡，和运动障碍。三、沉痛的教训：这次事故给我们敲响了警钟，是一次极其深刻而沉痛的教训，一是各级领导抓管理抓落实，要在细上下工夫，增强职工的安全意识及互相监管意识,同时调动广大职工的工作积极性，及时发现问题，解决问题，防止类似事故的行为再次发生。第六篇氯干1#泵控制柜起火引起紧急停车1992年9月6日18：45分左右，氯产品车间氯干工段1#泵氯气泵开关柜运行中突然放烟起火，1#控制柜自耦变压器彻底烧毁，1#控制柜到电机之间的电缆放电，引起电盘落闸停电，因氯气泵停止运转，氯气系统正压，氯气水封处氯气外溢。经过6个小时的抢修，3：00左右系统开车恢复生产。6事故经过：9月6日四点18时42分左右，2#氯气泵瞬时断电跳闸，当班操作工毕某、付某立即再次启动2#泵，连续启动两次2#泵没有启动起来，这时压力为5-6公分（水柱），氯气已开始外溢。操作者马上准备启动1#泵，由毕某倒泵，付某在电盘室操作，先按下启动电钮，观察到电流表电流下降时，又按了一下运行钮，泵进入运行状态，启动后震动较大，转速慢，声音不正常。怀疑轴承体缺油，值班调度让加油，毕某赶快找来油桶加油，加油后没变化，这时调度当即决定先降电流后停车，就在这时控制柜起火，系统紧急停车，时间在18时50分左右。二、事故原因：1、电缆本身质量有问题，再加上近期下雨空气潮湿，造成短路放炮。是主要原因。2、值班电工捡查不到位，只注重巡检表面现象，忽视了开关柜内部元件的检查是造成这次事故的直接原因。3、电工、操作工、调度分析判断不利，延长了跑氯时间。是使事故扩大化的又一原因。第七篇93年3月盐酸西炉爆顶事故三月二十日15：30分左右，盐酸西炉炉顶爆破，周围房顶部分玻璃被振碎。导致盐酸工段被迫停产。一、事故经过：由于调度业务不熟，指令不清，要求不严，开槽之前未能通知盐酸工段。同时，吸附增槽人员在没有接到调度明确的指令情况下，只按以往经验将槽子进行了连接，造成了电流急剧下降。盐酸工段操作人员发觉后虽经调整，但为时已晚，导致炉内氢气不合格、爆顶，造成盐酸停车。二、事故原因：1、调度在指挥上槽期间，责任心不强，指令不清，在没有通知有关工段的情况下新增电槽。开槽后又不能马上通知盐酸工段，对事故发生负有主要责任；72、吸附工段在没有接到明确指令的情况下就直接上电槽，对事故负有直接责任。三、事故经验教训：1、全体职工加强学习，提高业务素质，领导指令准确无误，职工听从指挥后严格执行。第八篇、一起吊装未遂事故一、事故经过：93年4月24日上午，机修车间到蒸发后龙门架处焊接被大风刮到的标语（大约5.5米），据反应现场无人指挥，在起吊过程中因牌子两端高低不平衡，且标语一端距离高压线太近，在第二次向西摆动幅度较大的情况下，距离高压线较近的一端将高压线挑断，导致线断停车，险些酿成触电事故。二、导致未遂事故发生的主要原因：1、作业人员没有按规定办理有关作业证（高处作业证、吊装作业证、动火证）属于无证作业；2、作业人员在未通知有关部门到场的情况下就开始作业。第九篇一场锅炉事故93年12月18日13时7分，我厂1#SHL—10—13型锅炉因缺水上棚管（15根）严重塌陷而发生被迫停炉的设备事故。一、事故经过：18日中班锅炉；锅炉工段有王、史、韩三同志当班。接班后，锅炉正常运行到8：45分时，接调度指令，减小压力。操作工停了1#锅炉。12：32接调度指令升压，即开启1#锅炉，当运行到13：7分时司炉工发现1#炉顶铁板烧红，保温层下榻，即停炉报告车间。一、事故原因：1#炉停炉期间，没有严格执行操作规程，打水不及时，致使严重缺水，这是导致事故的重要原因。第十篇、“1.30”爆炸事故896年元月三十日六点二十分左右,我厂发生了有史以来最大的一次事故,爆炸造成楼房坍塌,一人死亡,一人重伤,直接经济损失约32万元。二、事故经过：一月三十日零点班，氰尿酸车间操作工张某、付某（实习生）、郑某（实习生）三同志上班，5：10分左右，使釜温不断升高后，已控制在工艺要求（215-220℃）之内，便保持微负压，进行保温，过了不长时间，就发现釜温不稳定，也冒出了大量烟气。当运行到6：10左右，三人先后发现釜温已超过工艺要求30℃左右，便停电降温，温度仍无法控制继续升高，三名操作工束手无策了，大约6：25分左右，即发生了爆炸，厂房三层房顶坍塌，将违反劳动纪律串岗并正在睡岗的付岩飞砸在楼房下方。发现后，立即送往医院，经抢救无效死亡，郑某被冲击波冲击撞在门口平台护栏旁，导致小腿骨折，造成重伤。三、事故原因：1、该氰尿酸项目青岛化工学院转让的小试技术，扩产后，工艺条件的的控制及安全技术措施不够完善，是发生事故的客观原因；2、车间管理不严不细，工人控制工艺指标不严格，出现异常情况又处理不及时，是发生这次事故的主要原因。3、厂级管理存在问题，一是人员配置不合理，全部是新手，缺乏生产经验，操作技能差，安全意识淡薄，是发生事故的又一潜在原因；二是对新近厂职工培训不严格，员工纪律松懈，是导致死亡。第十一篇、一起液氯包装槽未遂事故一、事故经过：96年9月24日，我厂氯产品车间包装工段对液氯包装北槽升压后充装液氯钢瓶时，于14：00左右发生底部排污口法兰垫子处泄漏，采取了降压、倒槽、排压、抽除等手段，到17：40分左右控制了事态的发展。由于发现及时并采取了应即措施进行补救，才避免了一次恶性事故的发生，但已间接造成系统停车。二、原因：9现象：排污直口法兰筋板已有条状缺口，法兰表面有凹坑，垫子未发现异常。原因：该事故时是由于盲板加的不当，该盲板应加在直口法兰内，且应使盲板厚度超出筋板，而事故态