医学思维与创新-2

第二章医学思维与学习第一节医学思维概述第二节临床医学诊治决策思维第一节医学思维概述（自学为主）一、医学思维的概念二、医学思维的产生与发展三、医学思维的类型及其特征四、医学思维方法调查社区市民对医疗服务评价的思考:上海某医科大学对街道居民、马路行人和书城顾客共200名市民调查结果如下：优秀9-10分，14.9%；一般8-6分,71.8%；不满意6分,13.3%；平均分为7.17分，低于中线（8分）8.3个百分点，特别对年青医师的临床技能和服务态度反映比较集中。这是群众对医务工作者提出的伦理学评价。医患关系的认识患者基于自己（或其家属）的选择，发出求医行为后，在接受医务人员医学诊疗服务时，患者与医方（医、护、技、管、工）自然形成的、自愿结合的社会人际关系。双方不是对立的，是利益的统一体。知情同意权的作用体现对患者的尊重，增加患者对医师的信任度。有利于患者理解疾病发生，发展和转归中的不可预见性和意外性。有利于发挥医患双方在诊疗中的共同监督作用。美国法院对医患关系要素的判断1、医疗保健经营者专业或非专业的状态。未经许可的医疗操作是过失表面证据。2、病人与医疗保健经营者必须存在关系。3、医疗保健经营者有责任遵循公认的操作标准。4、罪责在于违反公认的操作标准。5、必须存在损害或伤害的结果，即身体的或心理的。6、因果关系，即最近原因，必须存在于损害或伤害和违反公认的操作标准之间。病人就诊的价值思考医疗技术价值：有效性、先进性、经济性、安全性；费用支出：直接性、间接性（交通、营养、陪护、就医误工等）；非费用支出：时间、精神、精力等。第二节临床医学诊治决策思维一、临床诊断思维二、临床治疗思维三、临床护理思维四、临床循证思维案例（早期诊断）颇有名望的外科教授，平时体健，不吃药不打针，经常放弃例行体格检查，一天晚饭后腹痛难忍，解痉止痛药无效，送急诊，自诉得了“肠梗阻”。体检：腹部膨隆、满腹压痛、肝脏不易触及、肠鸣音几乎消失。未及腹腔穿刺，出现休克，BP↓，抢救无效。尸解：肝脏有直径10cm、3cm、2cm三个肿块，边缘不清，中央坏死出血，穿破肝包膜，形成急性腹水，病理切片为肝细胞性肝癌。提示：例行体检，B超也可帮助发现肿瘤，早期诊断、早日治疗，手术也许会有希望。一、临床诊断思维(一)诊断概念诊断是通过疾病的症状、体征和其它表现的分析识别疾病。诊断学是研究认识疾病的基本理论及方法的学科。(二)诊断的形成诊断疾病的过程包括感性认识、理性认识和验证认识三个阶段。前二者就是由实践到认识，后者是再由认识到实践。它应该同时考虑医学科学的价值和患者的经济价值。诊断疾病的具体步骤是：(1)详问病史：病史主要包括：主诉、现病史、既往史、家族史、传染病史、婚姻史、女性的月经史、孕产史等。(2)体格检查：对患者进行全面系统的体格检查，所获取的阳性体征是疾病的客观表现，对诊断有重要价值。即使是阴性体征，也是确诊的重要反证。(3)辅助检测：进一步获取诊断资料。对诊断具有重要参考价值。有些检查结果有助于确诊。(4)印象诊断：依据病史、体检和辅助检查所收集的资料，进行辩证分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维，形成对疾病本质的初步认识。(5)假设诊断：在印象诊断的基础上，制订一个可行的治疗方案，加以治疗。如果病情好转或痊愈，证明诊断可以确立。否则，诊断可能有误。进一步做特殊检查。(6)最后诊断：通过以上步骤，仍不能确立诊断，可进行病理活检或手术探查。若患者已经死亡，争取尸检，以确定最后诊断。(三)诊断术的发展(1)检体诊断：有中医的望、闻、问、切和西医的视、触、叩、听。(2)试验诊断：包括：血、尿、便、痰、胃及十二指肠液、脑脊液、前列腺液、精液及某些病理穿刺液常规检查和特殊检查；肝、肾、内分泌及免疫功能的检测；染色体、遗传基因的检查等等。(3)仪器诊断：如心电图、心音图、肺功能、肌电图、脑电图及各种内窥镜检测、X线诊断、CT诊断、磁共振扫描诊断、正电子发射断层技术、同位素诊断、超声诊断等等。(4)试疗诊断：在临床实践中，有时用多种诊断方法仍难确诊，可对可疑疾病予以相应的疗法进行治疗，如有显著疗效，即可确定诊断。(5)病理诊断：病理诊断包括活体病理诊断和尸体病理诊断，病理诊断在临床诊断中占有极重要的位置，一般多以此作为最后确诊。而其他众多的诊断结果，多为参考诊断。(四)诊断思维失误1、先入为主2、只看表面3、经验主义4、片面局限案例（治疗技术I）中等规模医院患者，男性，64岁，转移性腹痛6小时伴恶心呕吐，WBC数12000/mm3，急性阑尾手术，术后二天内无大不适，T:37.5℃,P:84/分。第三天，诉腹胀，恶心，BP↓，HR↑，腹部膨隆，X线示腹腔游离气体，腹穿血性腹水，未等剖腹探查，休克，抢救无效而死亡。回顾手术：主治大夫主刀，助手为实习医生，剪线用尖头直剪。分析：术后并发腹膜炎：断端问题？损伤肠道？损伤其它脏器？尸解：回肠穿孔，医源性损伤二、临床治疗思维(一)疾病治疗的涵义临床治疗方案的确定，是一个实践、认识、再实践、再认识不断循环的往复，不断提高认识接近病人实际情况的心理过程，同样具双重价值的权衡。(二)疾病治疗的方法1.按医学体系分(1)传统医学疗法(2)现代医学疗法2.按治疗对象分(1)男科(2)妇产科(3)儿科(4)老年科(5)内科(6)外科3.按疾病部位分⑴神经系统疾病；⑵精神系统疾病⑶内分泌系统疾病；⑷运动系统疾病；⑸呼吸系统疾病；⑹消化系统疾病；⑺血液系统疾病；⑻循环系统疾病；⑼泌尿系统疾病；⑽口腔系统疾病；⑾感官系统疾病；⑿免疫系统疾病；⒀皮肤系统疾病。4.按治疗手段分⑴药物疗法；⑵手术疗法；⑶针灸疗法；⑷按摩疗法；⑸心理疗法；⑹生理疗法；⑺物理疗法；⑻食物疗法；⑼营养疗法；⑽气功疗法。（三）治疗性医源性疾病的预防1.不断提高诊疗水平2.对诊断不明者应更慎重3.力争彻底治疗4.防治本身疾病5.医护要认真负责6.提高患者认识案例（治疗技术II）男性，52岁，拟诊肺Ca，准备手术。术前一天早上静脉滴注5%葡萄糖盐水1000ml，10时半左右输液滴完，家属通知护士，护士匆匆换上另一瓶盐水。10分钟后，病人出现烦躁，呼吸困难，颜面青紫，全身抽搐，随即昏迷，抢救无效，呼吸心跳停止尸解：明确死因脑表面大小血管血流像串珠，断断续续；向心包腔注满清水，用尖刀轻捅右心，无数气泡溢出水面。病理诊断：1、内脏（心、肺、脑、肠）血管空气栓塞。2、右肺上叶支气管鳞形细胞Ca，II级。3、两肺淤血水肿。三临床护理思维(一)护理的意义在临床医学中，护理（nursing）是指健康者对患者的生活照顾和简单的常规治疗或急症处理，所以，护理既有生活护理也有医疗护理。俗话说：“三分治病，七分养。”(二)护理的类型1.家庭护理：由家人进行生活和医疗护理。2.园所护理：这里所以说的“园所”是指幼儿园、托儿所。3．医院护理：患者住入医院时，由专职护理人员护理。（1）特级护理：对病情危重或需要随时抢救的患者，有专人护理，昼夜严密观察患者病情的变化，如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压、心律等的改变。（2）一级护理：对不需要抢救的重病患者，给予一级护理。这类患者要严格卧床休息，严密观察病情变化，注意血压、脉搏及呼吸的改变。（3）二级护理：饮食起居有一定困难的患者，不必绝对卧床，可行二级护理。二级护理除按医嘱及时治疗外，在生活上给予必要的协助。（4）三级护理：对于病情较轻，生活可以自理的患者，可行三级护理。4．康复护理：一些急性病治愈恢复期及慢性病的患者，以住入康复医院疗养为宜。5．急救护理：这指患者在家庭或公共场所急性发病时，由家人或路人给予临时的治疗护理。如冠心病患者，心绞痛发作，平卧休息，含化硝酸甘油片，症状缓解后送医院(三)护理失败原因1.家庭护理失误原因(1)缺乏医护知识(2)粗心大意(3)失去耐心2．医院护理失误原因(1)缺乏职业道德(2)护理工作失职(3)护理技术不精(4)违反操作规程(5)执行医嘱不力(6)忽视心理护理(7)护理管理混乱(8)观察病情粗心案例（预后估计）国内著名泌尿外科，男性肾结石患者，体格魁梧，左肾结石堵塞肾盂肾盏而丧失功能切除术后，三天恢复，喝流汁稀饭，大夫嘱下床走动，诉伤口疼痛无力气。术后五天，开始和邻床病人说笑，坐起取杯，人倒床上抽搐，极度痛苦，烦燥喘气，呼之不应，经抢救无效，心跳停止。尸解：肺A和部分心室输出道塞满血块，下腔V和右肾V内膜光滑，左肾V残端内膜粗糙面上有残留小血块，即为肺A血栓栓子的根源。死亡原因：肺A栓塞导致血流循环衰竭提示：一般病人术后一、二天该下床走动。四、临床循证思维（一）基本涵义循证医学（evidence-basedmedicine,EBM）是遵循政局的临床医学。其核心思想是医疗决策应建立在新近最佳临床科学研究证据，以达到临床医疗决策的科学化。（二）参与因素证据1、病人资料2、基础、临床、流行病学研究3、随机对照试验4、系统综述病人/医生因素（1）文化信仰（2）个人的价值外部的规定和限制1、政策法律2、社会标准3、时间4、医药费报销知识临床决策指南伦理道德（三）实践方法1、确定拟弄清楚的临床问题2、检索有关的医学文献3、严格的文献评价4、应用最佳成果于临床决策5、通过实践，提高学术水平I疑难重要发展提高II关键词期刊检索系统电子检索系统III真实性可靠性适用性IV肯定最佳证据：临床应用无效或有害：停止/废弃→临床应用难定的证据：提供进一步研究V终身继续教育前后比较评价提高临床水平下次讲课内容请预习第三章创造性思维