中风患者急性期维持关节活动度的训练

中风患者急性期维持关节活动度的训练广东省第二中医院康复治疗区董明脑血管意外后康复2•定义：•脑血管意外(cerebrovascularaccident,CVA)又称脑卒中（stroke）、中风•指脑动脉系统病变引起的血管痉挛、闭塞或破裂，造成急性发展的脑局部循环障碍和以偏瘫（hemiplegia）为主的肢体功能损害•临床分类•缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致–脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）–由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebralthrombosis）–从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebralembolism）•出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致–出血破入脑实质为脑出血（cerebralhemorrhage）–出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ软瘫期：徒手肌力、FMA、ADL痉挛期：AshworthFMAADL恢复期：徒手肌力、等速肌力、FMA、ADL急性脑血管病的分期评定功能恢复六阶段理论（见图）脑血管意外后康复4Brunnstrom偏瘫上肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅲ联带运动达到高峰Ⅳ出现部分分离运动手背到腰后肘关节伸展，肩关节屈曲90度肘关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出现分离运动肘关节伸展，肩关节外展90度肘关节伸展，肩关节上举肘关节伸展，肩关节屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ正常脑血管意外后康复5Brunnstrom偏瘫下肢功能评价表阶段评价标准Ⅰ无随意运动（弛缓期）Ⅱ联带运动初期阶段（痉挛期）Ⅲ联带运动达到高峰Ⅳ出现部分分离运动坐位膝关节伸展仰卧位髋关节外展仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲Ⅴ出现分离运动坐位、膝伸展、足背屈坐位髋关节内旋立位踝关节背屈Ⅵ正常脑血管意外后康复6康复治疗临床分期•大多数患者在卒中早期，肢体肌张力低下,此期临床上称软瘫期•病后1~3周内肌张力开始增加，出现肌痉挛，此期称痉挛期•随着肌痉挛逐渐减弱恢复到正常的肌张力，为恢复期•如果患者病后长时间处在肌痉挛状态，预后较差，称为后遗症期脑血管意外后康复7软瘫期•相当于Brunnstrom偏瘫功能分级的1~2级•指患者处于脑血管意外发病后早期（最早1周内，平均2周左右），患者经临床抢救脱离了危险，病情已趋稳定，神志清楚，生命体征平稳，受累侧肌力和肌张力均低下，有时出现轻度高张力脑血管意外后康复8软瘫期治疗目标•改善呼吸、吞咽、进食以及提高身体感知能力•改善对躯干和近端关节的控制能力，达到床上翻身、卧坐转移、坐位静态平衡。•保护关节保持肩胛、肘、腕、手和髋、膝、踝的活动范围•采用兴奋性促进手法提高瘫痪肌的张力和力量•改善日常活动能力，加强非受累侧肢体的主动活动和自理•防止各种并发症和二次损伤的产生脑血管意外后康复9软瘫期的康复•维持床上正确体位•被动活动和按摩（注意关节保护）•预防各种并发症•神经促进技术的使用•早期医疗体操•加强健侧肢体的主动活动和肌力训练•体位转换和平衡训练•日常活动能力的训练：健手带患手进行•理疗、针灸、高压氧、体外反搏关节活动度训练什么是关节活动度（Rangeofjointmotion）•定义：关节远段尽最大能力运动时所通过的运动弧或转动的角度。•解剖位和中立位:区别在于上肢的位置•关节运动的类型:生理运动、附属运动•基本运动平面:矢状面、额状面、水平面•主动运动和被动运动:正常情况下，PROMAROM标准解剖位人体基本切面常用的测量工具•通用量角器•方盘量角器关节运动受检体位测角计放置方法正常值轴心固定臂移动臂肩屈伸坐或立位，臂置于体侧，肘伸直肩峰与腋中线平行与肱骨纵轴平行屈0～180°伸0～50°外展坐和站位，臂置于体侧，肘伸直肩峰与身体中线平行同上0～180°内旋外旋仰卧，肩外展90°，肘屈90°鹰嘴与腋中线平行与前臂纵轴平行各0～90°肘屈伸仰卧或坐或立位，臂取解剖位肱骨外上髁与肱骨纵轴平行与桡骨纵轴平行0～150°桡尺旋前旋后坐位,上臂置于体侧,肘屈90°,前臂中立位尺骨茎突与地面垂直腕关节背面（测旋前）或掌面（测旋后）各0～90°腕屈伸坐或站位,前臂完全旋前尺骨茎突与前臂纵轴平行与第二掌骨纵轴平行屈0～90°伸0～70°尺侧偏移桡侧偏移坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位腕背侧中点前臂背侧中线第三掌骨纵轴桡偏0～25°尺偏0～55°上肢主要关节活动度的评定关节运动受检体位测角计放置方法正常值轴心固定臂移动臂掌指屈伸坐位，腕中立位近节指骨近端与掌骨平行与近指骨平行伸0～20°，屈0～90°（拇指0～30°）指间屈伸同上远侧指骨近端与近侧指骨平行与远指骨平行近指间为0～100°远指间为0～80°拇指腕掌内收外展同上腕掌关节与食指平行与拇指平行0～60°手部关节活动度的评定关节运动受检体位测角计放置方法正常值轴心固定臂移动臂髋屈仰卧或侧卧，对侧下肢伸直股骨大转子与身体纵轴平行与股骨纵轴平行0～125°伸侧卧，被测下肢在上同上同上同上0～15°内收外展仰卧髂前上棘左右髂前上棘连线的垂直线髂前上棘至髌骨中心的连线各0～45°内旋外旋坐位，两小腿于床缘外下垂髌骨下端与地面垂直与胫骨纵轴平行各0～45°膝屈伸俯卧、侧卧或坐在椅子边缘股骨外踝与股骨纵轴平行与胫骨纵轴平行屈：0～150°伸：0°踝背屈跖屈仰卧，踝处于中立位腓骨纵轴线与足外缘交叉处与腓骨纵轴平行与第五跖骨纵轴平行背屈：0～20°跖屈：0～45°内翻外翻俯卧，足位于床缘外踝后方两踝中点小腿后纵轴轴心与足跟中点连线内翻0～35°外翻0～25°下肢主要关节活动度的评定关节运动受检体位测角计放置方法正常值轴心固定臂移动臂颈部前屈坐或立位，在侧方测量肩峰平行前额面中心线头顶与耳孔连线0～60°后伸同上同上同上同上0～50°左旋右旋坐或仰卧，于头顶测量头顶后方头顶中心矢状面鼻梁与枕骨结节的连线各0～70°左侧屈右侧屈坐或立位，于后方测量第7颈椎棘突第7颈椎与第5腰椎棘突的连线头顶中心与第7颈椎棘突的连线各0～50°胸腰前屈坐位或立位第5腰椎棘突通过第5腰椎棘突的垂线第7颈椎与第5腰椎棘突连线0～45°后伸同上同上同上同上0～30°左旋右旋坐位，臀部固定头顶部中点双侧髂棘上缘连线的平行线双侧肩峰连线的平行线0～40°左侧屈右侧屈坐位或立位第5腰椎棘突两侧髂嵴连线中点的垂线第7颈椎与第5腰椎棘突连线各0～50°脊柱活动度的评定正常活动度的维持•与关节、肌肉、韧带的灵活性和柔软性有密切的关系•胶原纤维具有抗伸展性•疏松结缔组织可缩短和固定•网状纤维可收缩而致密、坚实•每天多次全范围的正常活动是保持关节正常活动度的关键影响关节活动障碍的原因•正常的生理因素•病理性因素•1、关节周围软组织挛缩：长期制动、卧床、创伤、烫伤等造成肌肉皮肤短缩•2、神经性肌肉挛缩•（1）反射性挛缩•（2）痉挛性挛缩•（3）失神经支配性挛缩（弛缓性挛缩）•3、粘连组织的形成发生于关节内、关节周围软组织的粘连•4、关节内异物•5、关节疾患•6、疼痛/保护性肌痉挛THANKYOUSUCCESS2020/5/1020可编辑关节制动关节囊、韧带缩短关节周围结缔组织缩短滑液分泌障碍血管翳增生、关节软骨侵蚀、纤维化关节软骨营养下降、萎缩、坏死、纤维化滑液囊粘连、纤维化关节挛缩关节粘连关节活动受限制动对ROM的影响制动对ROM的影响一般认为：•正常关节固定4周时间就能形成致密结缔组织，出现活动受限。•受伤的关节固定2周就会形成致密结缔组织。•肩关节损伤后如不固定，18天内功能可能恢复，而固定一周则需要52天才能恢复，固定两周需要121天才能恢复，固定3周需要300天才能恢复。基本训练方法（一）被动关节活动度训练（二）关节持续性被动活动（三）主动-辅助关节活动度训练（四）主动关节活动度训练（一）被动关节活动度训练1、定义•是患者完全不用力，全靠外力来完成关节活动的运动训练方法。外力主要来自治疗师、患者健肢或各种康复训练器械。2、目的•增强瘫痪肢体本体感觉、刺激屈伸反射、放松痉挛肌肉、促发主动运动；•牵张挛缩或粘连的肌腱和韧带，维持或恢复关节活动范围，为主动运动做过渡性准备。适用于肌力在3级以下患者。3、适应证•不能主动活动身体的患者•昏迷•麻痹•完全卧床休息•存在炎症反应•主动关节活动导致疼痛4、体位•患者处于舒适体位，同时确保患者身体处于正常的力线；•除去影响活动的衣服、夹板等固定物。•治疗师选择能较好发挥自身力学作用的位置。维持关节活动度的训练1.体位变换2.徒手被动关节活动度维持训练3.固定区域的肌肉进行等长收缩4.局部按摩5.体位设计功能位：下肢：髋关节屈曲20度、外展10度、外旋10度----即使强直也能步行和取坐位，膝关节屈曲20度，踝关节跖屈10度(或0度)•上肢：肩关节外展45度、屈曲15度，肘关节屈曲90度，腕关节背伸10~30度，手指呈对掌位1.病情允许下尽早进行关节被动活动2.各关节、各活动轴位均需活动3.除特殊情况外，范围应尽可能接近正常(全范围)4.速度缓慢、动作轻柔，疼痛可耐受5.近端固定，远端活动6.被动活动每日两次，每次每活动轴位3~5遍7.多作与挛缩方向相反的被动牵拉运动。徒手被动关节活动度维持训练----注意事项具体操作要点：•肩关节——屈曲、伸展操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位（操作者一手握腕关节使其呈背伸位，拇指外展，手指伸展，手掌向上？）；另一手扶持肘关节使其呈伸展位，（在完成肩关节屈伸时，应禁止使用牵拉手法，对患者应轻轻地向关节盂方向按压，并在运动过程中对肩胛骨向前上方托起，随上肢进行运动？）急性期患者，活动范围控制在全范围的2/3到全范围（屈曲仅完成正常活动的50%即可？），随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动5—10次。后伸：患者取侧卧位，操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肩峰使上肢呈伸展位，反复活动5—10次•肩关节——外展、内收操作者一手握住患者腕关节，使其呈中立位；另一手扶持肘关节使其呈伸展位，在上肢外展的同时使肩胛骨下角向上旋转（即后半段活动的过程中要注意前臂发生旋后）。急性期患者活动范围控制在全范围的2/3到全范围，随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动5—10次。•肩关节——内旋、外旋患者取仰卧位，肩关节外展80°，肘关节屈曲90°.操作者一手固定上臂（肘关节？），另一手握持腕关节，以肘关节为轴，前臂向前、向后运动，完成肩关节的内旋、外旋的训练。范围及频率同上。•肘关节——屈曲、伸展操作者一手握住患者腕关节上方，另一手固定肱骨远端，在完成肘关节屈曲的同时前臂旋后，屈曲可达135°，完成肘伸展的同时前臂旋前，伸展可达0~-5°。随着上肢功能的恢复，逐渐扩大关节的活动范围，反复活动5—10次；每日2~3次。•前臂——旋前、旋后操作者一手握持患者手掌使其轻度背伸，另一手握住腕关节下段（肱骨远端？），肘关节屈曲90°，固定在体侧，由中立位旋至手心朝向脚尖的方向，防止旋后（旋前时出现肩关节内收、外展和屈曲、伸展的代偿运动？）。旋后体位同旋前，由中立位旋转至手心朝向头部的方向（进行从掌心向下与地面平行的位置至掌心向上与地面平行的180°的旋转，再做返回方向的旋转？）。•腕关节操作者一手固定前臂，另一手四指握患者的掌面，拇指在手背侧，完成腕关节背伸70°、掌屈90°和桡偏25°、尺偏55°的被动运动以防止腕关节出现掌屈、尺偏为主的挛缩•手指关节主要包含掌指关节及指间关节掌指关节的被动活动：操作者一手在患手的尺侧固定，另一手四指在患手的背侧，拇指在患手掌侧使掌指关节完成屈曲90°，伸展30°~45°的运动。指间关节：指间关节的屈伸运动建议单个手指训练，操作者一手握住手指的近端关节，一手捏住患者相邻的远端关节，进行反复的屈伸运动即可，反复5~10次，每日2~3次髋关节屈曲被动活动髋关节伸展被动活动髋关节——屈曲、伸展髋关节的屈曲被动活动一般和膝关节的屈曲同时进行：患者仰卧位，操作者一