白血病与砒霜治疗

白血病概述►白血病（Leukemia）是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。►发生恶性克隆性增殖的细胞：分化障碍，凋亡受阻，停滞在细胞发育的不同阶段，►积聚在骨髓和其他造血组织中，并浸润其他组织器官►正常造血受抑制►感染、贫血、出血及肝脾淋巴结肿大。分类►急性白血病：细胞分化停滞在较早阶段►慢性白血病：细胞分化停滞在较晚阶段分类按细胞分化程度与病程缓急分类分类发病自然病程血及骨髓细胞形态急性白血病（AL）较急一般仅几个月异常原始及早期幼稚细胞为主慢性白血病（CL）缓慢一般为数年异常成熟细胞与晚期幼稚细胞为主细胞形态和生物学特征分类AL急性淋巴细胞白血病（ALL）-L1、L2、L3急性髓细胞白血病（AML）-M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7。CL慢性粒细胞白血病（CML）、慢性单核细胞白血病（CMOL）、慢性淋巴细胞白血病（CLL）、慢性粒单核细胞白血病（CMML）特殊浆细胞白血病（PCL）、多毛细胞白血病（HCL）、幼淋巴细胞白血病，EL、BL病因和发病机制►尚未阐明。目前认为凡导致染色体异常、癌基因突变、活化和抑癌基因失活等因素均有可能导致白血病的发生。►多认为与物理、化学、生物等因素相关，尤其病毒因素。病因和发病机制►（一）病毒感染：已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动物的自发性白血病组织中分离出白血病病毒。从人类T细胞白血病细胞中分离出一种逆转录病毒，称HTLV。►（二）电离辐射：已证实电离辐射可引起白血病，与放射剂量及放射部位相关。病因和发病机制►（三）化学物质：已发现苯及其衍生物，乙双吗啉，氯霉素，磺胺类及某些解热镇痛药、抗癌药（尤其是烷化剂）等能引起骨髓毒性而导致白血病。►（四）遗传因素：家族性白血病约占白血病的0.7%。某些遗传性疾病和免疫缺陷性疾病容易发生白血病。►（五）其他血液病：MDS，淋巴瘤，骨髓瘤，PNH等血细胞的发育演变规律►细胞体积：由大→小，巨核和早幼粒例外。►胞浆量：由少变多；颜色：深蓝→浅蓝→淡蓝→淡红；颗粒：从无到有，由非特异性到特异性。►胞核大小：大→小→脱核(红系);形态：圆形→凹陷→分叶(粒系)；颜色：淡红→紫红→深紫；结构：细丝→粗网状→块状。►核仁大小：由大变小；数目：多→少→消失。分类►由于细胞形态学对细胞之识别能力有限，采取以下分型方法。►细胞形态学（morphology，M）、免疫学（immunology，I）、细胞遗传学（cytogenetics，C）、分子生物学（molecularbiology，M）。是白细胞（包括血小板、血管内皮细胞等）在正常分化成熟的不同阶段以及活化过程中在这些不同谱系（lineage）细胞胞浆或细胞膜表面出现或消失的标记，参与机体重要的生理和病理过程。八十年代在WHO和国际免疫学联合会(IUIS)组织下，将识别同一分化抗原的来自不同实验室的单克隆抗体归为一个分化群CD:clusterofdifferentiation/clusterdesignation白细胞分化抗原免疫分型ImmunophenotypingCD2CD4CD#=clusterdesignationnumber流式细胞术流式细胞术（FlowCytometry,简称FCM）是一种可以快速、准确、客观，并且同时检测单个微粒（通常是细胞）的多项特性的技术，同时可以对特定群体加以分选研究对象为生物颗粒，如各种细胞、染色体、微生物、及人工合成微球等研究的微粒特性包括多种物理及生物学特征，并加以定量流式细胞仪系统简介►通过流式细胞仪我们可以得到以下信息-相对细胞大小-相对细胞颗粒密度和内部复杂度-染色过细胞的相对荧光强度InjectorTipFluorescencesignalsFocusedlaserbeamSheathfluid1.散射光信号•前向角散射光（FSC,ForwardScatter）入射激光的同向散射光信号：细胞相对大小及其表面积。•侧向角散射（SSC,SideScatter）入射激光90角的散射光信号细胞颗粒度及细胞内相对复杂性。前向角散射光——FSC►ForwardAngleLightScatterFALSSensorLaser侧向角散射光——SSCFALSSensor90LSSensorLaser散射光►散射光能被用来区分不同细胞群体的基本形态上的差异-通常使用“散点图”来看散射光信号-散点图上的一个点就代表一个细胞颗粒的数据散点图——DotPlotlysedwholebloodFCM设门法其中：FSC：反映细胞的大小SSC：反映细胞内颗粒性►FSC/SSC:不能将淋巴、单核及幼稚细胞区分开►CD45/SSC:CD45是WBC抗原,RBC.PLT为阴性。CD45在成熟细胞表达强，幼稚细胞表达弱。在淋巴，单核及粒细胞表达强度不同。优点：能将淋巴单核及幼稚细胞区分开，特异分析白血病细胞免疫表型。2.荧光信号荧光素吸收激光能量荧光素将吸收能量释放，转换为振动能和热能释放较入射光波长更长的光量子荧光素与特异抗体结合荧光抗体与细胞抗原结合越多，产生的荧光信号越强荧光检测器FreqFluorescenceFALSSensorFluorescencedetector(PMT3,PMT4etc.)OpticalFilters460500540460500540460500540SP500LP500BP500/50LongpassShortpassBandpassFACSCalibur光路图分子生物学方法之荧光原位杂交MolecularMethodsthePhChromosome►Fluorescenceinsituhybridisation(FISH)InterphaseMetaphaseCourtesyofCharlesSawyers,UCLA.细胞遗传学CytogeneticAbnormalityofCML:ThePhChromosome12345678101191213141516171819202122xY急性白血病►我国白血病年发病率为2.76/10万，急性＞慢性（约5.5:1），男性＞女性（1.81:1）,儿童中以ALL较多见，成年人以AML为多见。临床表现►发热：与白血病本身和感染相关。►出血：与血小板减少、凝血障碍（如DIC）相关。►贫血：与骨髓白血病细胞异常增殖，使正常造血受到抑制相关。►组织器官浸润：肝脾淋巴结肿大、骨骼疼痛、齿龈增生、皮疹及皮下结节等；急淋常累及神经系统及睾丸等。实验室检查►血象：WBC正常、增多或减少，但DC常可见原始+幼稚细胞即白血病细胞；可伴贫血和/或BPC减少。►骨髓象：多数增生活跃及以上，分类中以原始细胞+幼稚细胞≥30%（FAB，髓系ANC），（2000年WHO标准：AML≥20%ANC）正常造血受到抑制。组织化学染色染色ALLAMLAMOLPOXPASNAPNSE（-）分化差（-）-（+）（-）-（+）分化好（+）-（+++）（+）-（++）（-）~（+）（-）-（+）正常或↑明显减低正常或↑（-）（-）-（+）（+）被NaF↓MICM分型MICMM0DR、CD13、33、345/7、t（9；22）M1除CD15-/+外，余同M0无一致发现M2DR、CD13、33，CD34少t（8；21）AML/ETOM3CD13、15、33、DR-t（15；17）PML/RARaM4CD14、15、DR11q23、Inw（16）M5CD33＞13、CD34-/+M6DR、CD13-/+、33-/+M7CD41、61、34，CD33-/+、DR-/+21三体WHO分型Ⅰ.AML伴有重现性细胞遗传学易位AML伴有t（8;21）（q22;q22）.AML1（CBFα）/ETOAPL即AML伴有t（15；17）（q22；q11－12）及其变体.PML/RARαAML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞inv（16）（p13;q22）或（p16;q16）（p13;q11）.CBFβ/MYH11AML伴有11q23（MLL）异常WHO分型Ⅱ.AML伴有多系增生异常继发于MDS或MDS/MPD先天期MDS或MDS/MPDⅢ.AML和MDS，治疗相关性烷化剂相关性表鬼臼脂素相关性（有些可能是淋巴细胞性）其他Ⅳ.AML不另做分类（沿用FAB标准）病例►某女，58岁，因糖尿病入院。►临床除下肢散在少许紫癜外，余无特殊症状体征；►血象：白细胞6.7×10e9/l，分类N0.35，L0.58，血红蛋白108g/l，血小板46×10e9/l；►骨穿2次失败，按血小板减少性紫癜治疗。►第3次诊断为ALL。诊断思路►发热、出血、贫血、骨痛→“想到”；►胸骨压痛，肝脾淋巴结肿大→“怀疑”；►外周血发现原始与幼稚细胞→“初诊”；►骨髓细胞形态学及组化染色提示某一系列原始（幼稚）细胞增生→“确诊”；►结合免疫学、细胞遗传学、分子生物学进一步分型诊断→“分型、预后”。鉴别诊断►类白血病反应►骨髓增生异常综合征（白血病前期）►再生障碍性贫血►恶性组织细胞病►巨幼细胞性贫血►传染性单核细胞增多症治疗►一般治疗►化学治疗►诱导分化与促凋亡►生物学治疗►疫苗治疗►基因治疗►抗血管新生►造血干细胞移植一般治疗►防治感染：预防、抗炎（广谱、杀菌、联合、早期、足量）、支持等；►防治出血：止血、输注血小板等；►纠正贫血：输注红细胞；►高尿酸血症的防治：水化碱化、别嘌呤醇等。化疗治疗►诱导缓解→系迅速杀灭尽量多的白血病细胞，使造血功能恢复，达到完全缓解标准（症状、体征消失，血象与骨髓象基本恢复正常，原始+幼稚细胞＜5%）。►依据AL类型，确定化疗方案：AML（非M3）：DA、MA、HA等ALL：VP、VDLP、HD-MTX/AC等化疗治疗►缓解后治疗→目的是消灭微小残留白血病细胞，防止复发。采用与诱导缓解方案无交叉耐药的新方案，连同原方案进行交替序贯治疗；通常第1年每月1次，第2年每2月1次，第3年每3月1次。诱导分化与促凋亡►诱导分化针对急性早幼粒细胞白血病（AML-M3，APL）的特效性治疗：全反式维甲酸30-60mg/d×45天。诱导分化与促凋亡►促细胞凋亡针对APL的具有中医特色特殊治疗方法：砷制剂（砒霜、雄黄）。亚砷酸（AS2O3）注射液、白血康（含雄黄等）等通过促进细胞凋亡达到治疗目的。生物学治疗►细胞因子治疗：干扰素（IFN）、白介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子（TNF）等。►单克隆抗体治疗：CD20（美罗华）治疗淋巴瘤等。疫苗治疗►疫苗策略：通过转基因技术将细胞因子GM-CSF、IL-2、IL-12及（或）共刺激分子b7-1、b7-12基因转导入肿瘤（白血病）细胞，增强免疫原性，提高宿主识别能力，又可引起有效的体液免疫。基因治疗►白血病系一类具有遗传学异常的疾病，理论上基因治疗是一种高度特异性的手段。►目前，常用的方法是将免疫调节基因导入小部分白血病细胞内，从而激发体内其他部位众多表达相同白血病特异相关抗原的未经基因转染的白血病细胞，产生抗白血病效应。抗血管新生治疗►近来研究发现，恶性血液淋巴肿瘤与实体瘤一样，具有血管增生现象，推测肿瘤的发生与血管新生相关，甚至呈血管增生依赖性。►沙利度胺（反应停）是众所周知的抗血管增生剂，用于治疗多发性骨髓瘤取得良好效果。造血干细胞移植►造血干细胞移植（HSCT）系指将各种不同来源的正常造血干细胞，在患者接受超剂量化（放）疗等预处理后，通过静脉输注而移植入受者体内，替代病理性干细胞，使患者正常造血与免疫功能得以重建。►骨髓移植（异基因、同基因、自身）、外周血干细胞移植、脐血干细胞移植等。►HSCT被证实系最有希望根治白血病的治疗方法。造血干细胞移植►移植前，要做好充分准备：复查和评估原发病的诊断及状态，进行HLA组织配型，全面体检等。►移植后，积极防治感染、间质性肺炎、肝静脉闭塞病、出血性膀胱炎、移植后白质脑病、移植物抗宿主病（GVHD）等。中医病因病机►乃禀赋薄弱、情志失调、五劳所伤等病因，导致正气亏虚、气血阴阳不足，脏腑经络失调，遂遭热毒之邪、药食之毒侵袭，内攻骨髓，发为本病。中医辨证施治►热毒炽盛型：黄连解毒汤合清营汤加