3X5-why-training

SD_2010-08-205Why5个为什么SD_2010-08-201.什么是3*5Why2.3*5Why的结构目录SD_2010-08-201.什么是3*5Why3*5Why是用来分析问题根本原因的工具，从问题的产生、流出和系统控制三个方面对问题进行分析，并找出根本原因，从而做出对应的措施来解决该问题。问题Why1Why2Why3Why4Why5Why1Why2Why3Why4Why5Why1Why2Why3Why4Why5根本发生原因根本流出原因根本系统原因SD_2010-08-20Therefore因此Why?为什么Statementmustmakessensebothways描述必须两个方向都合理1.什么是3*5WhySD_2010-08-205FloorlevelPeople基层人员-Production生产-Skilledtrades工艺-MaterialControl材料管理-1stLineSupervision一线监查DirectRootCause根本产生原因Howdidyoucreatetheproblem你怎么产生问题DetectionRootCause根本流出原因Howdidyouletitescape你怎么让不合格品流出Peopledoingthework作业人员SystemicRootCause系统根本原因Whyweren’tourProductionandQualitysystemsrobustenoughtoadequatelyprotectthecustomer？为什么我们的生产和质量系统不能保护顾客SupportPeople支持人员-management管理-Purchasing采购-Engineering工程-Policies法务-Procedures规定Peoplewhosetuptheprocess建立过程的人员2.3*5Why的结构SD_2010-08-206•Howdidtheproblemoccur?问题是怎么发生的?•Whydidthisspecificsituationhappen?为什么出现了这种特定的情况?•Howwasthedefectproduced?不合格品是怎么被生产的?–Startwiththeactualproblem从实际问题出发–Keepthefocussimple关注点单一–Discusstheassumptions讨论各种假设–Summarizewiththefacts总结事实–Verifywith‘Therefore’通过倒推‘因此’来验证SpecificRootCause发生的根本原因SD_2010-08-207•Howdidtheproblemescape?问题怎么流出的?•Whywasthesituationoverlooked?为什么特定的情况被忽略?•Howdidthecontrolsfail?管控怎么失效了?•Howdidwemissit?我们为什么遗漏?–Focusontheinspectionsystem关注在检验系统–Keepthefocussimple关注点单一–Discusstheassumptions讨论各种假设–Summarizewiththefacts总结事实–Verifywith‘Therefore’通过倒推‘因此’来验证DetectionRootCause流出的根本原因SD_2010-08-208•Whydidn’toursystemsprotectthecustomer?为什么我们的系统没有保护顾客?•Whydidthepossibilityexistforthissituationtooccur?为什么存在可能性会产生这种特定的情况?•Howdidourmanagementsystemfail?为什么我们的管理体系失效?–Lookatthebiggerpictureoftheproblem关注问题的主要方面–ConsiderstartingwiththeSpecificRootCause从发生原因开始–Keepthefocussimple关注点单一–Discusstheassumptions讨论各种假设–Summarizewiththefacts总结事实–Verifywith‘Therefore’通过倒推‘因此’来验证SystemicRootCause系统的根本原因SD_2010-08-209•TheseareNOTrootcauses:这些不是根本原因×Operatorerror操作员失误×Testorinspectionescape没测试或者没检查出×Machineortoolbreakdown设备或工具故障SD_2010-08-2010Operatorerroris…操作员失误是…Reality=inadequatetrainingorinadequatefail-safesystem实际/真实=不适当的培训和不适当的防错系统Example:Missingarraysinonepackofboards在1个包装内缺料×Operatorerrorincounting操作员数错了√Nomistake-proofingmethodinpreventingcountingmistakes没有防错的方法来防止数错SD_2010-08-2011Testorinspectionescapeis…没测试或者检查出是…Reality=testorinspectionprocess/systemisnotrobust实际/真实=测试或者检查过程/系统不健全Example:Electricalopen电路开路×Electricaltestescape电气测试没检查出√Incompleteelectricalverificationsystem电气验证系统没完成SD_2010-08-2012Machineortoolbreakdown…设备或工具故障…Reality=preventivemaintenanceisinadequate实际/真实=预防性维护不适当Example:Dryfilmunderstrip干膜剥离×Spraynozzleschoked喷嘴堵住了√Preventivemaintenanceisnotadequate预防性维护不适当SD_2010-08-2013WhytoverifyRootCause:为什么要验证根本原因•Toensurethattheproperrootcauseisidentified确保识别了正确的根本原因•Toensurethattheproperescapepointhasbeenidentified确保识别了正确的流出点Twosteps:2个步骤•Passive–donebyobservation–lookforpresenceoftherootcausewithoutchanginganything被动地-通过观察-不改变任何状况来寻找根本原因•Active–donebytrialtoturnproblemONandOFF主动地-尝试打开/关闭问题（再现试验）VerificationofRootCauseandEscapePoint发生原因和流出原因验证