上消化道出血诊治进展与共识

浙江大学医学院邵逸夫医院上消化道出血诊治进展与共识发病情况发病率：50～150／10万人群（英国）102人／10万人群（美国）发病年龄高峰：30～90岁男性∶女性＝2∶1死亡率：4.7%PalmarKR.GuidelineGut2002.RollhauserDE.1997病因（80%的病人可找到出血的病因）诊断百分比（%）消化性溃疡35～50胃十二指肠糜烂8～15食管炎5～15静脉曲张5～10Mallory-Weiss撕裂15上消化道恶性疾病1血管畸形5罕见病因5PalmarKR.GuidelineGut2002急性上消化道出血的原因非静脉曲张性上消化道出血的治疗药物治疗内镜介入治疗外科治疗非静脉曲张出血处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查±配血PalmarKR.GuidelineGut2002非静脉曲张出血药物治疗抑酸药物－降低再出血率，降低输血量，降低住院天数，降低死亡率生长抑素－减少输血量,降低手术几率抗纤溶药物－不能降低再出血率，可减少手术趋势，降低死亡趋势PalmarKR.GuidelineGut2002NIH小组内镜治疗推荐最有前途的方法:多极电凝和热探头可选择的方法:ND:YAD激光和注射疗法不被推荐的方法:表面的局部治疗氩激光和单极电凝非静脉曲张内镜止血指征有近期出血迹像的溃疡患者•喷射状•渗血性活动性出血•有血管裸露•有血凝块附着•溃疡基底洁净•溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut2002注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液初次止血率96%再出血发生率15.2%局部注射无水乙醇：注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut2002喷洒止血止血夹治疗热治疗－热探头及多极电凝（Bicap）止血迅速,在出血率低,方便安全激光治疗不再应用PalmarKR.GuidelineGut2002Mallory-Weiss撕裂自行性止血偶尔需内镜止血治疗热治疗、1∶10000肾上腺注射有效PalmarKR.GuidelineGut2002血管畸形－毛细血管扩张、胃窦部血管扩张热治疗－热探头及多极电凝APC止血纤维蛋白胶止血APC止血Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹PalmarKR.GuidelineGut2002非静脉曲张手术治疗指征主要适应征：大量输液并输全血》3U，循环仍不稳定内镜找不到静止的出血部位稳定后再出血（二次内镜未能控制）主动脉肠管瘘出血相对适应征：入院时休克年龄大或合并多种内科疾病慢性消化性溃疡（尤其胃溃疡）出血食管胃静脉曲张出血发病情况1/3EV、GV合并出血年出血率10-30%急性出血住院死亡率30-50%EV内镜诊断标准（2000.3消化内镜学会试行方案）分级EV形态（F）EV红色征轻度（GI）EV直线或略迂曲（F1）无中度（GII）EV呈F1有EV蛇形迂曲（F2）无重度（GIII）EV呈F2有串珠结节或瘤状（F3）无或有EV内镜诊断标准（2000英国肝硬化静脉曲张治疗指南）轻度（G1）气囊EV膨胀显露中度（G2）介于G1和G3之间重度（G3）EV巨大，闭塞食管腔GV内镜诊断标准2000.3消化内镜学会试行方案胃贲门部的静脉曲张和离开胃贲门部的孤立的静脉曲张2000年英国肝硬化静脉曲张治疗指南胃食管静脉曲张（GOV）：GOV1和GOV2孤立胃静脉曲张（IGV）：IGV1和IGV2静脉曲张出血的治疗药物治疗三腔二囊管内镜TIPS介入治疗外科治疗曲张静脉出血处理的流程图2000英国肝硬化静脉曲张治疗指南静脉曲张药物治疗血管升压素＋硝酸甘油：减少不能控制的曲张静脉出血，对死亡率无明显影响三甘氨酰血管加压素：效用优于血管加压素生长抑素和奥曲肽：有效地控制出血且副作用少制酸治疗－PPIs：基础用药ＥＶ内镜治疗适应症急性ＥＶ破裂出血曾接受分流术或脾切除术重度ＥＶ，有出血史，不耐受手术药物控制出血后预防再出血全身情况差.严重出血倾向禁忌GV内镜治疗适应证原则上手术治疗为主急诊GV出血首选黏合剂治疗硬化剂为手术创造条件无手术条件，可选用硬化剂EV硬化剂疗效作者硬化剂随访年止血%再出血%死亡%并发%姒健敏5%SM——9026.92————吴云林AS——94.325————权启镇1%AS1-1294.611.2——10.5Iwase2%STS1-1196.45.486.6——Imam1%STS1-13——18.21412Krige5%EO1-8——46.67043.3Yoshiyukim5%EO2——14.3————SM鱼肝油酸钠AS乙氧硬化醇STS十四烷基磺酸钠EO乙醇胺油酸盐GV硬化剂治疗疗效GV硬化剂急诊止血率70%-80%11年随访，死亡率24%GOV1、GOV2和IGV1曲张静脉消失率94.4%、70.4%和41%再出血率5.5%、19%和53%SarinSK.GastroentestEndosc1997;46:8-14ＥＶ套扎术适应症同硬化剂禁忌症ＥＶ伴明显胃静脉曲张伴严重肝功能衰竭，大量腹水，黄疸最近多次硬化剂治疗曲张静脉细小不适合套扎连环套扎较推崇组织黏合剂治疗静脉曲张出血金钟焕急诊止血率100%再出血率33.3%吴云林D-TH胶急诊止血率100%MstafaD-TH胶急诊止血率100%再出血率12.5%联用组织粘合剂VS硬化剂组织粘合剂＋硬化剂硬化剂即时止血率100%96%曲张静脉消除率56.5%21.4%死亡率3.5%8.8%Endoscopy1995;27:358-64组织粘合剂VS套扎术2年随访治疗GV组织粘合剂套扎术即时止血率87%45%再出血率48%54%并发症29%31%HoloHepatology2001;33(5):1060-64套扎术联合硬化剂指征重度粗大的EV食管胃静脉曲张（GOV1或GOV2）方法粗大EV套扎治疗；残留细小EV或GV硬化剂治疗套扎术联合硬化剂疗效作者随访例数EV消失再出血并发症死亡Yoshiyuki1046±138d14—14.3%7.2%7.2%Argonz386±40.1d3974.4%23.1%30.8%30.8%Traif3Y3181%23%——Umehara3y25—61.9%——Carg2-40m3480%3%22.2%3%联合治疗VS硬化剂套扎续贯小剂量硬化(35例)联合组(34例)硬化剂EV根除率85%80%再出血率3%16%并发症3%20%减少硬化剂用量，降低再出血和并发症，疗效增高，减少PHGD适应于粗大EVGastrointestEndosc1999;50(5):67-73联合治疗VS套扎术随访3年联合组套扎术EV复发率6%21%再出血率17%23%控制出血、消除静脉曲张和治疗次数无差异降低再出血和复发TraifGastrointestestEndosc1999;50:1-6静脉曲张手术治疗指征年青，初次出血，EV程度重，部位广泛伴胃静脉曲张伴明显脾大和脾亢多次内镜治疗仍有活动性出血肝功能A或B级静脉曲张出血诊治规范EVS、EVL和联合治疗控制急性出血疗效相近，根据具体情况选择对有重度粗大的EV或食管胃静脉曲张（GOV1或GOV2）考虑联用套扎+硬化或组织黏合剂+硬化治疗孤立性胃曲张静脉·起始治疗：注射硬化治疗，如不能控制出血，作气囊填塞。长期控制曲张静脉出血：TIPSS或分流手术。有手术指征首选手术治疗内镜复查。曲张静脉消失后，1月复查，隔3月复查2、3次，6月后第4次，以后每隔1年复查一次