跗骨窦综合征临床与影像

跗骨窦综合征临床与影像概念1957年，O’Connor首先提出了跗骨窦综合症这一概念，跗骨窦因其特殊的解剖结构及功能很易受到损伤，跗骨窦区长期疼痛不缓解即形成跗骨窦综合征。这是基于关节轻微不稳定、韧带撕裂、关节纤维化、腱鞘囊肿、关节去神经等病理改变，对距下关节跗骨窦区域慢性疼痛作出的诊断。跗骨窦解剖跗骨窦是位于距骨颈和跟骨前上侧之间、由后内向前外走行的锥形空腔。其内侧为漏斗形的跗骨窦管，跗骨窦管的后方紧接载距突。跗骨窦是跟距后关节与前、中关节的分界，其中的主要结构包括脂肪垫、小血管、关节囊、神经末梢、滑囊和韧带（跟距骨间韧带、颈韧带、以及伸肌下支持带的内侧、中间和外侧根）。跗骨窦解剖依据管腔形态部位不同可分为两部分，前外侧部管腔较大为跗骨窦腔，后内侧部管腔较小且长为跗骨窦管。跗骨窦腔为漏斗形，上壁为距骨前下面，下壁为跟骨前上面，内侧壁为距骨头及距骨颈，外侧壁为距骨体，外口朝前外侧方向，内口朝后内方向。外口宽大，内口狭小续为跗骨管。跗骨窦管位于跗骨窦腔后部。跟骨形态不规则，有六面和四个关节面，其上方有三个关节面，即前距、中距、后距关节面，分别与距骨的前跟、中跟、后跟关节面相关节组成前中、后、距下关节，中、后距下关节间有一向外侧开口较宽的沟，称跗骨窦，因其呈长管形，故又称为跗骨管。跗骨窦解剖跟骨距骨解剖跟骨距骨解剖跗骨窦内有5条韧带(颈韧带、骨间韧带和伸肌下支持带的外、中、内侧束)、脂肪组织、动脉吻合支及神经末梢。这些韧带稳定距下关节，并在关节囊前后构成了屏障。这些倾斜通过跗骨孔的韧带被称作是距下关节的“交叉韧带‘。跗骨窦解剖距骨下韧带解剖颈韧带位于跗骨窦腔外口稍后方，表面与深筋膜附着，封闭跗骨窦腔外口。它位于骨间韧带的中间，起于跟骨前内侧的颈结节止于距骨颈，是距下韧带中最强壮的韧带，此韧带联结距骨和跟骨，有限制距骨向前和向内移位、防止足过度内翻的作用。跗骨窦解剖跗骨窦解剖骨间韧带较坚韧强厚，位于颈韧带后部，而且比颈韧带更靠内侧。在冠状面上该韧带与跗骨窦方向平均成45°角，其走行方向由后内斜向前外通过跗骨管。该韧带由前、后两束组成。距跟骨间韧带形如吊带，由于倾型走向和韧带纤维斜行穿过关节，在内翻和外翻运动过程中部分会被拉紧，有时被称作跗骨窦韧带。距骨下韧带解剖骨间韧带由前、后两束组成。前束纤维起于跟骨沟的后部，跗骨管底壁前缘，附着于跟骨前距关节面和中距关节面后方，外侧与颈韧带相邻，向前上外行，止于距骨颈下方，附骨管顶壁。前束相对于后束更靠近前内方，侧面观可见其较后束更为倾斜。前束外形呈菱形或宽阔条索状。后束纤维附着于跟骨后距关节面前方，跗骨管后外侧部，行向上内或后上内方，止于距骨后跟关节面前方，跗骨管顶壁即距骨沟的底部。距骨下韧带解剖距跟骨间韧带后束纤维附着于跟骨后距关节面前方，跗骨管后外侧部，行向上内或后上内方，止于距骨后跟关节面前方，跗骨管顶壁即距骨沟的底部。后束纤维位于关节运动轴下方，向前与伸肌下支持带的内侧根相邻。该韧带与关节囊前部紧密相贴，实为关节囊局部增厚形成.后束相对于前束更靠近后外方。侧面观见该韧带走行方向与足底平面接近垂直，部分稍偏向后。外形可呈梯形或宽阔的“V”字形。距骨下韧带解剖距骨下韧带示意图伸肌下支持带共3个头分别位于跗骨窦内的外侧，中间和内侧。只有外侧头能够明显影响距下关节的稳定性。然而，任何一个头的损伤都可以导致跗骨窦综合征。距下关节的外周韧带包括跟腓韧带、距跟外韧带和距跟前韧带，跟腓韧带将跟骨和距骨连接起来，防止跟骨相对于距骨的过度内翻和内旋。跗骨窦内有一复杂纤维层，包绕伸肌下支持带下方的伸肌腱滑膜，起保护作用。距骨下韧带解剖跗骨窦不仅是距跟关节间的腔隙，还足足踝部活动时感受伤害和本体感觉的信息源；所有被检跗骨窦滑膜中均观察到大量神经元(游离神经末梢为主要成分)以及很多环层小体、高尔基小体和Ruffini小体。由此可见，跗骨窦蕴含一庞大的神经网络，神经损伤和本体感受器功能缺失可能是跗骨窦综合征的病因之一。跗骨窦解剖跗骨窦正常MRI表现颈韧带：跟骨前外侧走向距骨颈部（1）；跟距骨间韧带：最内后，从跟骨斜向距骨（3）；下伸肌支持带内中外脚：位于跗骨窦外侧。跗骨窦五根韧带跗骨窦综合征病因跗骨窦综合征最常见病为外伤：约70％的患者有踝关节外伤（内翻伤）史。跗骨窦中的韧带结构具有限制距下关节过度内翻的作用。足旋后损伤时，跟腓韧带首先断裂，然后是颈韧带、跟距骨间韧带。肌腱韧带损伤及关节创伤后纤维化是造成跗骨窦综合症的主要原因。其他约30％的患者无外伤史，而与足部畸形、痛风性关节炎或类风湿性关节炎等有关)；足部肿瘤也可能引起跗骨窦综合征。另外也有医源性跗骨窦综合征的病例报道。70%以上是由踝关节损伤引起，临床主要症状是足外侧部持续疼痛，足后跟部稳定性较差。病理上表现为：窦腔内出血，韧带撕裂，疤痕形成，关节滑膜增生疝入窦腔，周围纤维组织增生包饶或压迫血管导致窦腔压力增高。跗骨窦综合征病因跗骨窦综合征发病机制跗骨窦综合的发病机制尚不明确，目前主要有窦间韧带损伤机制和窦内压力增高机制两种假说。骨间韧带对于休息和活动时距下关节稳定起着重要作用，它位于距骨与跟骨之间的中心，并居于小腿延长线上，身体重量自小腿经距骨滑车及滑车下方关节面传导至跟骨，因此距跟骨间韧带承受强大应力，极易受到牵拉和扭伤。踝关节内翻扭伤时牵拉颈韧带，可使窦口相对增大，距下关节内脂肪垫、滑膜等软组织发生嵌顿并瘢痕化或挛缩，从而引起疼痛。窦内压力增高的可能机制，一是踝关内翻扭伤时窦内脂肪垫和滑膜组织受到外力挤压，以后发生无菌性炎症并异常增生、肥厚、渗出，局部组织粘连引起跗骨窦内压增高，窦内软组织镜检可见纤维组织高度透明变性；二是血管损伤后出血，尤其是静脉壁及其周围软组织创伤后纤维化改变，使窦内血流进出失衡，局部淤血，血肿机化压迫，引起窦内压升高。跗骨窦综合征发病机制跗骨窦综合征临床表现有踝关节内翻扭伤史；70℅由内翻损伤引起，常合并外侧韧带损伤，尤其是跟腓韧带损伤。局部肿胀，外踝前下方痛及深压痛或伴足底痛；行走、跑步或负重时疼痛可加重，休息后缓解；遇天阴下雨、气候转凉时发作；小腿发凉或发软，足趾足底发麻(病变组织引起植物神经功能紊乱所致)。跗骨窦综合征诊断标准有踝关节内翻扭伤史4周以上。跗骨窦区疼痛，足旋后或内收时加重。压痛跗骨窦区有锐性压痛。踝被动内翻痛：踝关节做被动内翻或旋后检查时，跗骨窦部疼痛。抽屉试验和内翻试验：无踝关节不稳定。跗骨窦内封闭治疗可获得暂时或长期疗效；排除其他可引起类似表现的足踝部病变损伤。跗骨窦综合征辅助检查X线片示骨质与关节无异常病变，CT检查亦不能发现病变。距下关节造影可很好地显示关节腔之间是否连通，较易发现局部病变，灵敏性较好，但特异性较低，且为有创性检查，目前已很少用于临床。MRI检查适用于创伤后不明原因的持续性疼痛患者，有助于早期发现跗骨窦部位病理改变。正常跗骨窦在冠状位和矢状位MRlT1加权图像上显示高信号强度的脂肪和低信号强度的韧带组织，若跗骨窦脂肪为其他组织代替，T1、T2加权图像则均为广泛低信号强度改变，且可显示颈韧带和骨间韧带撕裂。跗骨窦综合征MRI检查跗骨窦综合征MRI诊断正常时均可见颈韧带和部分伸肌下支持带，大部分可见骨间韧带。正常时跟骨距骨骨间韧带隐窝区域可见液体积聚，但是看不见也不能诊断异常。异常表现：跗骨窦内软组织结构界限不清，水肿或纤维化，异常液体积聚，邻近的外侧韧带异常。病理基础为慢性滑膜炎，炎症，纤维化，滑膜囊肿。跗骨窦综合征MRI表现跗骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号）滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号；T2WI高信号）在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WI低信号；T2WI高信号）常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跟骨轴（白线）夹角约45°正常跗骨窦MRI轴位跗骨窦综合征跗骨窦综合征踝关节外侧副韧带陈旧损伤：症状以不稳为主，压痛点在距腓前韧带或跟腓韧带处，抽屉试验和内翻试验发现踝关节稳定性差，MRI可显示韧带陈旧损伤。距下关节损伤：X线或MRI有距下关节骨软骨损伤征象。鉴别诊断跗骨窦综合征治疗跗骨窦综合征患者的治疗首选局部封闭治疗，于跗骨窦外口注入适量局部麻醉药和糖皮质激素，一般不超过4次，症状可完全缓解或显著改善。若疼痛无任何缓解，则可能误诊，需继续寻找其他病因。若疼痛暂时缓解后再次复发，则需考虑手术治疗。包括传统手术治疗、选择性跗骨窦去神经支配术、距下关节镜微创治疗及关节融合术等。