新患者之糖尿病治疗从进餐开始1

糖尿病治疗从进餐开始从饮食特点看适合中国糖尿病患者的治疗方案L.CN.MKT.GM.01.2016.4452洪欢山赣南医学院第一附属医院目录健康饮食对于糖尿病患者的重要意义12中国糖尿病患者饮食特点3适合中国糖尿病患者的治疗方案2015IDF发布最新全球糖尿病概览：当前全球糖尿病高发，到2040年将超过6亿IDFDiabetesAtlas·SeventhEdition2015IDF最新数据2015IDF最新版《糖尿病地图》2015年，ADA首次定义“国家健康午餐日”，以促进对健康饮食的全面重视•使用100%全麦面包替代白面包•不要奶酪，增加更多蔬菜•选择简单制作的鸡肉替代腊肠等加工肉类•使用淡蛋黄酱或芥末替代常规蛋黄酱•可吃一些无盐坚果、豆类或胡萝卜•可吃水果替代曲奇•喝水以替代含糖饮料ADA：如何制作一份更加健康的午餐？从2014年开始，联合国糖尿病日活动将连续三年围绕“健康饮食与糖尿病”开展IDFDiabetesAtlas·SeventhEdition2015IDF健康饮食建议://diabetes.cmt.com.cn/detail/1035495.html中国蓝光行动2014-2016连续三年主题：健康饮食与糖尿病结合“健康饮食与糖尿病”主题，CDS举办“蓝光行动”主题活动中华医学会糖尿病分会教育和管理学组/北京糖尿病防治协会主办“早餐7.8”活动，推动IDF饮食主题CDS：中华医学会糖尿病学分会最新ADA/EASD/CDS指南：生活方式干预,特别是饮食干预，是糖尿病治疗中的基石，是“0线”治疗DiabetesCare.2016；39（Suppl.1）.DiabetesCare.2015；38:140–149中华医学会糖尿病学分会..中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗生活方式干预……0线1线每一次进餐都会带来餐后血糖升高及血糖波动JamesChan.AutoimmuneDiseases[M].InTech.2012.从模拟血糖波动的曲线图可见，进餐后人体血糖急剧升高，再逐渐下降，在下一次进餐前血糖降至最低，进餐后再次升高，如此循环，形成血糖波动进餐后，患者血糖水平显著升高，带来血糖波动血糖水平正常血糖水平早餐午餐晚餐早餐夜间餐后高血糖血糖波动模拟图糖尿病患者进餐后的餐后血糖漂移大于正常人WangC,etal.ClinicalEndocrinology.2012;76:810–815•中国多中心横断面研究：纳入53例糖耐量正常受试者（NGT）、53例糖调节受损患者（IGR）及56例新诊断2型糖尿病患者（DM-2）进行动态血糖监测，连续3天高蛋白质/脂肪饮食增加血糖漂移，并有叠加效应SMARTCEM,etal.DiabetesCare.2013;36:3897–3902LF：低脂；LP：低蛋白；HF：高脂；HP：高蛋白•一项随机交叉试验，纳入33例采用胰岛素强化治疗（IIT）的8-17岁T1DM患者，予以碳水化合物数量一定但蛋白质、脂肪数量不同的4种早餐，低脂/低蛋白饮食、低脂/高蛋白饮食、高脂/低蛋白饮食、高脂/高蛋白饮食，观察饮食对餐后血糖的影响餐后血糖带来的血糖波动犹如海啸，增加大血管病变发生风险TorimotoK,etal.CardiovascDiabetol.2013Jan2;12:1.王齐敏.心血管康复医学杂志.2003,4;12(2)：187-9.DzauV,etal.AmHeartJ.1991Apr;121(4Pt1):1244-63.发生心血管疾病的主要事件链血糖波动终末期心脏病内皮功能障碍动脉粥样硬化心血管疾病心肌缺血冠状动脉血栓心肌梗死心律失常&心肌损伤心肌重构心室扩张充血性心衰目录健康饮食对于糖尿病患者的重要意义12中国糖尿病患者饮食特点3适合中国糖尿病患者的治疗方案中国糖尿病患者饮食特点•饮食结构•饮食知识•饮食干预依从性中国指南对糖尿病患者均衡膳食的建议中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.•应为患者提供均衡营养的膳食–碳水化合物50%~60%–脂肪30%–蛋白质10%~15%糖尿病患者均衡膳食的原则：保证宏量营养素的供能比适当的前提下，可结合患者的代谢目标和个人喜好制定个体化的膳食结构中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志.2015；7（2）：73-88.•有研究显示糖尿病患者每日膳食中碳水化合物供能比不应低于45%，可避免高脂肪的摄入并对降低慢性病发病风险有积极意义•Barnard等研究显示，如糖尿病患者碳水化合物的来源为低GI、高膳食纤维含量食物，其占供能比可达60%，对成年2型糖尿病患者血糖及血脂的控制有改善作用•在保证宏量营养素的供能比适当的前提下，可结合患者的代谢目标和个人喜好制定个体化的膳食结构我国糖尿病患者同样以碳水化合物摄入为主任姗姗，等.中华糖尿病杂志.2015；7（2）：95-99YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology,2014,2(1),46-55.•研究纳入225例糖尿病患者，通过3日膳食日记计算获取患者全天总能量摄入以及碳水化合物、蛋白质和脂肪的能量占比，并使用专业营养软件计算后完成评估MARCH研究：60%北京医院回顾性分析：53%•MARCH研究是由中华医学会糖尿病学分会组织的前瞻性、随机、多中心、开放、平行对照研究•涉及中国9个城市，11家中心。入选788例新诊断2型糖尿病患者，随访1年，图示其基线饮食数据中国新诊断糖尿病患者血糖特点：近一半表现为“单纯餐后血糖升高”YangWY.etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-101IFH：单纯空腹高血糖；PH：餐后高血糖；FH：空腹高血糖IPH(单纯餐后高血糖)：单纯OGTT后2小时血糖符合糖尿病诊断标准新诊断糖尿病患者：餐后血糖升高一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平。进餐后，中国人餐后血糖增加幅度大于欧洲人KataokaM,etal.DiabetMed.2013；30：101–107.•纳入中国(N=32)和欧洲(N=31)健康人群，分别进食葡萄糖，泰国香米，印度香米，糙米，无香稻米和蒸谷米，比较中西方人群进食葡萄糖和5种不同成分的大米的血糖水平，探讨不同种族人群餐后血糖的差异葡萄糖(mmol/L)时间(分钟)葡萄糖泰国香米印度香米糙米无香稻米蒸谷米中国(N=32)欧洲(N=31)P=0.037P0.001P=0.005P=0.001P=0.001P0.001中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.中华医学会糖尿病学分会，中国医师协会营养医师专业委员会.中华糖尿病杂志.2015；7（2）：73-88.中国指南：糖尿病患者应接受饮食营养教育•每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病教育，目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力，内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导•糖尿病营养教育有助于改善糖耐量，在糖尿病一、二、三级预防中均发挥重要作用，包括延缓糖尿病发生、改善合并症和并发症我国公众糖尿病饮食营养知识贫乏卫薇，等.中华预防医学杂志.2014；48（7）：571采用分层整群随机抽样方法对浙江、江苏、山西、河南、云南、青海6省的4416名18-60岁城乡居民进行调查，获得有效调查人数4282名，对其开展《中国公众糖尿病防治素养调查问卷》调查。我国城乡居民糖尿病相关行为状况虽然我国糖尿病患者多数接受过饮食教育，但饮食知识掌握情况依然很差杨小玲，等.中华糖尿病杂志.2013；5（11）：666接受过糖尿病饮食教育将碳水化合物平均分配到每餐高脂饮食日蔬果量符合要求食物对血糖的影响答题全部正确食物的描述答题全部正确使用面对面问卷调查我国29个省、直辖市的50个研究中心、144家二、三级和社区医院门诊及住院的确诊2型糖尿病1年以上的患者6043例。患者比例（%）糖尿病患者饮食知识掌握情况差我国多数2型糖尿病患者接受过教育，但对饮食知识掌握情况差我国糖尿病患者饮食治疗依从性差陈名道，潘长玉等.中华内分泌代谢杂志.2011;27(8):625-30.张萍，等.中国公共卫生.2010.26（12）：1563依从性好依从性中等依从性差严格饮食控制不控制不严格饮食控制纳入270例糖尿病患者，对糖尿病患者饮食治疗依从情况进行调查。收集全国26个城市181家医院血糖未达标的2型糖尿病患者进行问卷调查，调查未达标患者的血糖水平、生活方式干预等情况，得到资料比较完整的问卷3861份，分析患者未达标原因。目录健康饮食对于糖尿病患者的重要意义12中国糖尿病患者饮食特点3适合中国糖尿病患者的治疗方案1.2010CDSguidelineforpreventionandtreatmentoftype2diabetes2.JILN,etal.BMCPublicHealth.2013,13:602横断面调查显示：我国糖尿病患者血糖达标率低，餐后血糖控制不佳一个多中心、横断面研究纳入国内606家医院，共238639例T2DM患者31.78%FPG(mmol/L)PPG(mmol/L)达标值13.9-7.210实际数据28.0711.19我国T2DM患者血糖达标率只有32%生活方式干预血糖不达标的患者，应及时启动药物治疗中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.•２型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗•如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始药物治疗中国患者的现状和指南推荐都是以主食摄入为主，α-糖苷酶抑制剂是适用的药物中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.阿卡波糖延缓碳水化合物吸收独特“药物分餐”作用机制，跟随每一餐，降低餐后血糖HanefeldM,SchaperF.ExpertReviewofCardiovascularTherapy.2008;6(2):153-163.碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物GlobalVIP研究：阿卡波糖显著降低新诊断T2DM患者餐后血糖PanCY,etal.ClinDrugInvest2007;27(6):397-4055.12mmol/LN=2550数值根据原文做了单位转换5.12mmol/L血糖水平(mmol/L)一项开放、前瞻性、非干预性、非随机、多中心上市后临床研究，在中国T2DM和IGT患者中评价拜唐苹的有效性和安全性、平均观察13.9周，T2DM(n=2248)，IGT(n=300)，其中74.7%为新诊断患者YangWY,etal.TheLancetDiabetes&Endocrinology.2014;2(1):46-55.MARCH研究：阿卡波糖显著降低新诊断2型糖尿病患者餐后血糖P=0.0385基线(mmol/L)12.6312.5512.6312.55P=0.00032h-PPG较基线的变化(mmol/L)•一项为期1年，多中心、开放、随机对照，前瞻性研究，入选中