XX医院医保考核表

考核标准扣分细则分值存在问题扣分1.建立完善的院内医保管理制度1.制度没有建立全扣；2.不完善扣1分22.做好医保工作会议登记记录、相关培训记录1.无会议记录及培训记录全扣；2.不完善扣1分33.完善医保工作信息反馈登记1.无登记本全扣；2.登记处理不当扣1分24.医保协议妥善保管未妥善保管全扣25.做好相应医保扣款总结1.未完善则全扣；2.不全扣1分36.科室有完善的医保政策资料及医保培训资料1.未建立医保档案全扣；2.资料不完整扣分31.要求每季度至少一次医保知识培训做好记录1.未培训全扣；2.少一次扣2分；3.记录不全扣1分52.医保政策变化及时进行培训并做好记录未培训全扣；记录不完整扣2分43.参加医保知识培训人数＞90%参加培训人数≤90%扣1分34.要求每年至少一次医保知识考试未进行全扣31.门诊费用及出院人员账页必须审核并做登记1.门诊费用不审核扣3分；2.出院账页不审核扣3分6医保质控考核标准院区年月日项目台账管理（15分）培训管理（15分）日常工作管理（20分）第1页2017医保考核表2.日常门诊费用和在院患者账页查询及问题做好登记处理并于每月5号之前上传公司医保1.不进行日常查询及登记扣2分；2.未及时将登记表上传公司医保扣2分43.每月进行门诊处方抽查问题登记1.未进行处方抽查扣2分；2.未进行抽查登记扣2分44.每月进行药房药品库存抽查并登记1.未进行库存抽查扣2分；2.未进行抽查登记扣2分45.每月及时做好医保报表报送未及时报送报表扣2分21.接诊时严格审阅参保人员病历，门诊杜绝冒名就诊，杜绝挂名住院及挂床1.发现一例医务人员不核对三证扣1分；2.发现一例冒名就诊、挂名住院扣2分；3发现挂床一例口2分52.辅助检查必须符合医疗诊治规定，做到合理检查1.化验检查超频次、重复多收费，一例扣0.5分；2.检验检查漏收一例扣0.5分；3.收费后无相应报告及化验单，扣2分63.定期检查用药情况，用药需符合病情，掌握医保药品目录限定及法定说明书规定，合理用药1.用药不符合适应症一例扣1分；2.用药病程无相关记录或记录不相符一例扣1分；3.抗生素使用不规范一例扣1分；4.使用同小类药品无循证医学一次扣0.5分；5.药品重复多收或者漏收一例扣0.5分6日常工作管理（20分）收费及其他相关工作管理（40分）第2页2017医保考核表4.定期检查诊疗项目情况，各诊疗项目、现代康复及理疗、中医康复必须符合医保的限定：如高位压疮防范护理、运动疗法、低频脉冲电治疗、24小时动态血压监测等等，未举例诊疗项目请参照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》。（其中高位压疮防范护理限截瘫、便失禁、大手术后、病危、病重、意识不清病人，需进行压疮风险评分评估；运动疗法限运动功能障碍且每天不超过2次；低频脉冲电治疗限颈，肩，腰腿痛；24小时动态血压监测限顽固性高血压或单日血压波动超过40mmHg。）1.诊疗项目不符合适应症一例扣1分；2.有收费无相关病程记录及评估一例扣0.5分；3.医嘱与收费项目不符一例扣1分；4.诊疗项目重复多收一例扣0.5分；5.诊疗项目漏收费一例扣0.5分65.特殊药品、现代康复项目做好院内备案管理1.无特殊用药申请单保存一例扣0.5分；2.无现代康复申请备案一例扣0.5分46.使用自费药品和诊疗、检查项目做好登记和家属签字，征得患者及家属同意1.无自费药品登记签字单扣2分；2.无诊疗、检查项目登记签字单扣2分；3.登记不全扣0.5分47.药房药品实际库存于电脑账目抽查10种药结果1.盘点账目符合率95%且≥80%扣2分；2.盘点账目符合率80%扣3分38.各类处方（西药、成药、草药处方）各抽查5张结果1诊断与用药不相符扣1分；2.药品超量、超频次开具扣1分；3.扣0.5分39.中草药均帖费用是否当地政策1.高于当地基本数50%以上扣2分；2.在当地基本数30%-50%扣1分；3.低于当地基本数20%以内扣1分；5.低于当地基本数20%以上的扣2分3第3页2017医保考核表1.设立咨询服务台和公布就医流程图1.未设置咨询台扣1分；2.未公布就医流程图扣1分22.设置医院医保投诉电话、意见本（或箱）未设置扣1分13.公开药品、服务项目收费标准1.未公开药品收费标准扣2分；2.未公开服务项目收费标准口2分44.悬挂医保定点机构铜牌未悬挂铜牌扣1分15.设立医保宣传栏未设置宣传栏扣2分2持续质量改进(60分）针对性的选择问题、有分析、有整改、有落实、有跟踪未整改、落实及跟踪的考核不及格，有整改、落实给予考核基础分60备注：除持续质量改进外的100分打分后按照40%的分值转换（如100分内得分75分则按40%转换为30分），再加上质量持续改进分为最后得分。检查者：被检查者：得分：医疗场所及管理（10分）第4页2017医保考核表