医疗卫生事业与社会经济协调发展的思路

卫生改革：昨天、今天和明天复旦大学国家重点学科卫生发展战略研究中心郝模卫生系统的感受－令人疑惑的地位系统内—系统外理论上—现实中–提示：有失协调引言卫生系统的感受各方不满：自利–权力机构–企事业单位–各类消费者疲于挨打：两个极端社会形象低下信任程度极低冲突纠纷频发改革进退维谷？？引言卫生改革三阶段昨天：79－社会改革进程：摸着石子过河卫生系统反应－模仿自主改革79－，83－不同阶段特征今天：98－目标逐步清晰－市场经济（90－）社会政府反应：改革医院（98－）明天：04－寻找突破口缓慢进展、深层次问题未得解决引言理论依据－系统观念社会是趋向“价值一致”的系统社会系统由各功能子系统组成社会的均衡和发展要求子系统：行动上协调功能上互补社会系统任何变化将影响子系统子系统变化将能动影响社会系统引言社会、卫生系统与医院医院为卫生系统一个组成部分卫生系统为社会的一个子系统为“宏观—中观—微观”关系药品：国人吃药相对最多引言附图卫生系统宏观模型文化政治经济资源组织行政行为环境生物服务过程系统结果健康结果人口需要医院引言卫生系统宏观模型原理提示卫生系统构成虽繁杂–却依一定规律运作–可用内外子模表达内部和外部子模关系–系统行为内部和外部动力–内部动力受外部条件制约引言医院为社会有机组成部分必须适应社会和卫生系统变化同时适应过程将能动影响社会药品成为能动影响社会的关键引言医院现实“代表”卫生系统医院与社会人群的直接关系社会心理：重要、习惯、敏感、窗口医院构成了卫生系统的资源主体医院工作的复杂性广泛、责任、技术、规范随机要求严格但易现冲突，管理难度大引言中央及各级政府急待解决的关键问题国际战略、社会制度*、意识形态、可持续发展*、环境问题、市场经济*、资源分配*、财政负担*、金融市场、政治体制、科技战略、国有企业*、失业*、人口*、粮食土地、农民、农村经济、地区差异*、小城镇*、流动人口*、阶级阶层、道德困境*、教育、青年、犯罪*、文化冲突、“卫生系统自身发展问题”从未成为重点昨天改革负效应和负改革面面观企业承包“包字进城、一包就灵”–照搬农村承包制模式于国企改革–许多企业一蹶不振•急功近利、奢侈浪费、损公肥私、任人唯亲、短期行为农村成功的根本原因–农村承包以小生产为基础–建立了农户这一责权明确拥有剩余索取权的独立经济体•农户极其家庭是共同利益体，经营权、经济责任统一•并且“交够国家的、留够集体的、剩下的自己的”昨天改革负效应和负改革面面观企业承包城市企业承包失败原因–农村承包以小生产为基础经验不完全适应现代化大生产–国有企业承包人与企业和企业职工无紧密的利益关系–国有企业承包人又无充分的剩余索取权、加上承包期短学者感叹–“如果当初农村土地不是由农户承包，而是村长承包，后果一样不堪设想”部分地区的中小医院进行的类似探索结果类同昨天改革负效应和负改革面面观放权让利（利改税）国企改革从放权让利开始–目的是增加活力，成为真正的市场主体结果权从中央放到了部门地方政府–使国家资本变成了部门垄断资本–加重了企业负担：国税、地税和部门费用•改革前企业隶属行政部门但利润直接上缴国家•利改税后企业上缴国税后，剩余利润名义上归企业•实质控制权落在了行政主管部门–部门利益使地方、行政部门不愿放权•严重束缚企业活力。卫生部门不涉及让利而是学了放权–医院对所放权限取其所需：有利的权、有责任的权–医院自身行为成为卫生系统行为的主流昨天改革负效应和负改革面面观分灶吃饭为调动地方积极性由原财政中央统收统支–改为80年“划分收支、分级包干”–85年“划分税种、核定收支、分级包干”统一的中央财政分解为八万多独立财政单位–调动了地方积极性但–形成无数浓厚本位主义的利益主体•地方封锁、上有政策下有对策•诸侯经济、市场分割、盲目扩张、重复建设•经济周期性过热、地区发展不平衡卫生部门情况类似--条块分割严重昨天改革负效应和负改革面面观资金自筹中央和一些地方财政支大于收（与分灶吃饭相连）–各机关事业单位经费左支右绌，职工生活清贫中央没有资金给政策，允许自我创收–带来直接短期恶果•权力寻租、三乱（收费、摊派、罚款）、腐败蔓延•使国家机构、事业单位待遇三六九，又使腐败合法化–带来间接中长期恶果•降低行政效率、毒化社会风气、恶化投资环境、企业负担加重•败坏了党和政府威信•瑞士洛桑管理学院综合国力测评：政府行政效率末尾（40多国家）卫生行政部门、医卫机构情况基本类同昨天改革以来卫生系统内的感觉卫生事业巨大成效:健康状况服务能力长足发展:三难解决职工待遇得以改善:脑体倒挂?抱怨社会不理解,具体为:投入不足、医务低价、收费不合理(36.8%)(35.3%)(55.1%)昨天改革以来社会普遍关注问题(1)医疗费用过快增长:各方负担58.6%其中:药品市场混乱:31.6%高尖项目滥用:25.0%资源利用率低浪费明显:24.3%医德医风滑坡12.5%医院社会效益与经济收益平衡5.9%服务质量和态度5.1%为什么2000年政府要求改革期望达成目的–控制医疗费用、整顿药品秩序、优化卫生资源配置–改进医德医风、提高服务质量昨天焦点问题医疗费用过快增长（社会）正常渠道补偿不足（卫生）昨天药品市场混乱是社会普遍关注的第二大焦点问题昨天改革以来社会普遍关注问题(2)虽总呈:针对医院不规范行为但提示:卫生事业与社会经济不相协调相似问题也见：防保教等昨天医疗费用过快增长严重程度（上海市）1983-93年年均增长率31.8%超过GDP增长约16.1个百分点超出社会支付能力51.3%无法合理解释部分77.0%同期社会医疗需求萎缩66.7%昨天医院财政投入状况（上海市）1991-95年年均增长率18.9%低于GDP增长率11.3个百分点低于医院业务收入增长率15.9个百分点低于业务支出增长率17.1个百分点低于人员经费支出增长率29.1个百分点昨天运用定量模型论证全国状况（1991-1995）财政投入萎缩34亿元医疗费用增长单位：271亿费用过快增长率：19-23%资源不合理消耗：237亿社会负担增加：77.4%投入萎缩：公费额外负担1：1.64昨天运用定量模型论证不同经济水平地区状况1991-95年财政投入累计萎缩额经济发达地区：8.5亿中等发达地区：3.6亿欠发达地区：0.4亿昨天社会互动：医院补偿机制恶性循环模型（焦点问题根源和作用机制）社会各方负担加重政府财政投入萎缩医院注重服务收费劳务无价值常规项目收不抵支注重能增收项目药品差价加扣率分解服务诱导消费医疗费用过快增长有限资源浪费增加物价部门严格监控昨天责任在谁--社会各方互动政府及财政部门（起始）物价和其他部门（僵化）卫生系统和医院（顺应）公费和劳保制度（僵化）公费和劳保病人（顺势）医用品和药品业（市场）昨天恶性循环下医院责任解释医院净收益增加业务收入量诱导消费、分解服务提高收入收益率增收项目设用药品差价扣率收费标准未变医疗需求下降昨天恶性循环下医院净收益变化（全国低限测算结果：亿元）净收益合计扣除财政物价影响199233.026.7199343.024.0199453.019.7199565.018.4增长(%)97.0（25.4）-31.1（-11.7）昨天药品费用增长和毛利的变化（某样本市）1983-93年药品费年均增长率34.0%超过GDP增长约18.3个百分点1983-96年医院药品毛利变化毛利率15%24.7%毛利额（96年可比价格）0.88亿15.3亿元昨天定量论证药品收益归因（%）关键技术--药费总量、扣率与收益的定量关系归因项目全国上海药品收入量22.821.8差价与扣率65.867.3交互作用11.410.9昨天药品市场混乱机制（1）药品收益和药品总量、扣率关系模型医院注重药品收益量的增加扣率提高多处方药处方贵药适宜性下降：价格数量品种渠道产地高定价高回扣昨天•受共同的利益机制驱动•生产、销售、购买：追求利益最大化•使用：最少支付后追求效用最大化•管理：多头管理协调困难•药品产供购用四方一条龙•导致药品市场混乱药品市场混乱机制（2）昨天运用根源和机制模型解释药品市场混乱形成过程（一）财政和物价部门僵化是根源药品多头管理、协调僵化消费者与医院默契–过度消费与补偿药品依赖形成高价药易销的药品市场导向药品产销部门在品种价格上迎合昨天构筑成庞大的药品市场潜力–加上投资优惠和双轨定价–吸引了国外制药业的投资热情医药业由此显示畸形特征投资少、见效快和获利高药品市场混乱形成过程（二）产销购用四方利益趋同昨天市场混乱使长远前景难以捉摸–短平快短期行为投资多见–高价药品种剧增结构失调国营制药业生存乏力低水平重复建设增多•真假合资药品市场混乱形成过程（三）产销购用四方利益趋同昨天受高额利润趋动百业经营药品–竞销剧烈和竞销手段各异–假冒伪劣药品有机可乘–高定价高回扣和高让利进一步加剧了流通渠道混乱药品市场混乱形成过程（四）产销购用四方利益趋同昨天制药业各方由此心态失调合资药业--希双轨定价优惠政策–少见研发新药生产长期规划国内药业--抱怨不公平竞争–为求高定价而合资–为生存而放松质量–为眼前而无力研发药品市场混乱形成过程（五）产销购用四方利益趋同昨天药品市场混乱的环节与表象生产流通医院病人高价药品激增药厂重复建设新药研发少见产品结构失调百业经营药品流通渠道混乱高定价高回扣假冒伪劣药品喜用新药贵药喜见扣率上升迎合诱导消费各方抱怨焦点公费劳保僵化药品过度消费缺乏自控意识难免道德损害矛盾指向昨天药品市场畸形景观我国药品市场三大畸形景观一是“高价药易销而价廉质优药不受欢迎”二是制药业普显“投资少、见效快和获利高”三是受高额利润趋动，“百业经营”药品整顿和改革的关键是通过有效的机制改革打破药品产、销、购、用利益机制“一条龙”形成“价廉质优”药易销的市场导向招标、设药店、医药分业等措施治标重于治本、强堵多于疏导并加重有关方面利益上的追逐和冲突昨天社会宏观经济改革进程(1)主导政治思想：–稳定－改革－发展基本战略任务：–初建社会主义市场经济体制今天社会宏观经济改革进程(2)（社会主义市场经济之因）技术性原因：配置资源的独特效能政治性原因：政治变化致经济优先但我国政治压力增加经济性原因：经济变化供发展机遇国际竞争时限和标准今天社会宏观经济改革进程(3)目的是激励经济增长（改革手段）–经济上：对内解决弊端,增强竞争能力对外抓住重大发展机遇–政治上：对内通过改革、发展稳定社会（再现主导政治思想）对外化解国际政治压力今天社会宏观经济改革进程(4)市场经济的主体:国有企业为主的经济成份上界政府的“到位”之一我国改革进程强势政府、经济基础逐步至上层建筑今天社会宏观经济改革进程(5)抓住机遇竞争获胜的条件成为国际投资热点能实现跨越性发展今天社会宏观经济改革进程(6)成为国际投资热点条件具潜在市场*****比较效益高****具战略意义***稳定的经济环境*实效的经济体制-完善的基础设施-药品是20年来国际投资热点今天社会宏观经济改革进程(7)能实现跨越性发展条件正确有效的科技发展战略迅速技术引进消化吸收和创新最大限度地利用高新技术成果今天社会宏观经济改革进程(8)难点和重点传统体制回避市场经济基本运行法则经济主体缺乏国际竞争乃至生存活力政府职能未现为国际竞争服务的条件社会缺乏保障体系（卫生系统定位）今天社会主义市场经济下社会环境变化转变政府职能：法律与政策促进社会稳定：协调与规范健全保障体系：基础与条件规划社会事业：全面可持续今天理解“确保、到位和改革”确保：为稳定–经济增长8%，通胀3%，人民币不贬三个到位：–三年企业摆脱困境：主体、竞争压力–三年改革金融系统：冲突的地方–三年政府机构改革：政府职能五项改革中医改今天中央及各级政府急待解决的关键问题国际战略、社会制度