中国卫生总费用及对财政压力的估算

1  中国卫生总费用及对财政压力的估算 马骏、朱铭来、肖明智、宋占军1 （本文摘自马骏等著《中国国家资产负债表研究》的第九章， 该书由社会科学文献出版社于2012年12月出版)  一  问题的提出 本研究所指的卫生总费用包括两个不同的定义。第一，狭义卫生总费用，定义为一个国家或地区在一定时期内由政府、医疗保险机构、个人所支付的医疗卫生（包括门诊、住院和疾病预防等）的开支。在中国，卫生部归纳测算的卫生总费用的概念就是我们所指的狭义的卫生总费用。从来源来说，其中包括政府预算（卫生事业费、中医事业费、计划生育事业费、卫生基建投资额、医学高教科研等）、医疗保险支出、群众自费医疗支出。第二，广义的卫生总费用，定义为狭义卫生总费用与失去自理能力的老人的长期护理费用之和。目前，官方和还没有对中国的长期护理费用做过估算，学界只有朱铭来教授带领的团队进行过定量研究。卫生总费用（包括广义和狭义总费用）占GDP的比重和财政支出的比重，反映了一国医疗卫生所占用的经济和财政资源，以及医疗卫生筹资和支出模式的公平性、合理性。对这些指标的预测，则在很大程度上可以反映今后医疗卫生支出相对与国家和财政资源的可持续性。如果卫生总费用占GDP和财政支出的比重不断大幅攀升，结果或者是推高财政赤字和债务的水平，增加国家债务危机的风险；或者要求政府增加税收，而高税收必然抑制经济增长的潜力。自20世纪50年代开始，世界各国的发展进入了一个新的时代。伴随着经济的发展和人口老龄化，发达各国的卫生费用支出迅速增长，且其增速明显快于GDP的增长。如图1所示，主要OECD国家广义卫生费用（均包括了长期护理费用）占GDP的比重在过去五十年内均有明显上升，其中美国更是从1960年5.1%的GDP占比上升至2010年17.9%的GDP占比(其中长期护理费用约为1%的GDP)，在老龄化昀严重的日本，也由1960年的3%上升至2010年的9.5%（2009年长期护理费用约为0.9%的GDP），上升幅度均超过了300%。                                                            1 本章由马骏、朱铭来、肖明智、宋占军执笔。马骏为德意志银行大中华区首席经济学家，博源基金会学术委员；朱铭来为南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任；肖明智为埃森哲公司分析师，经济学博士；宋占军为南开大学卫生经济与医疗保障研究中心博士研究生。在本文的写作过程中，得到了复旦大学公共卫生学院吕军教授和复旦大学人口研究所沈可博士的有益的建议，在此表示感谢。本文所有不足之处由作者负责。 2  图9-1主要OECD国家广义卫生费用占GDP比重趋势图数据来源:世界银行数据库和OECD数据库基于卫生费用快速增长的事实，各国研究人员仔细研究了背后的原因。结论是卫生费用快速增长的主要驱动因素包括以下四点。第一，是收入增长。Newhouse(1977)，Gerdtham（1992）Roberts(2000)，Okunade（2002）等人的研究均表明医疗卫生开支的收入弹性大于1。即随着各国人均收入水平的提高，卫生费用以更快的速度增长，从而带来了各国卫生费用占GDP比重的提升。但以上研究实际上没有完全区分收入因素和人口结构因素对卫生支出的影响（因为一般收入增长和人口老化是同时发生的两个外生变量）。BadiH（2010）采用1971-2004年20个OECD国家的数据，研究了收入与医疗费用之间的关系，在控制了人口结构的因素之后，发现医疗的收入弹性远小于之前的研究（人均卫生支出=0.867*人均收入水平+0.083*政府占卫生费用比重+0.094老年人抚养率+0.200*儿童抚养率）。第二是人口老龄化。多项研究和调查数据表明，人口年龄组别的人均卫生费用存在明显差别，即较老的人口组别的卫生支出远大与年轻的人口组别。比如，在日本，75岁以上的老人的人均卫生支出是5-39岁人群体的八倍，而在韩国，这个比例为四倍。自然，在控制了其他因素之后，一个平均年龄较老的国家的卫生支出占GDP的比重要高于人口较为年轻的国家。Tchoe&Nam（2009）在对OECD国家面板数据的研究也论证了这一点。从人口结构角度出发估算卫生费用的预测中也得到了广泛的应用。英国下议院费用委员会公布了各年龄组的人均医疗费用，并结合人口结构估算未来几年的卫生费用（HouseofCommonsExpenditureCommittee,1977），Dang(2001)采用各年龄组的平均医疗费用乘以相应组的预期人数得到未来医疗费用的方法，对14个国家的卫生费用进行了估算。TAndo（2009）对日本分年龄段人口的卫生费用进行了区分，并预测了2025年日本卫生费用开支占GDP的比重，其中进一步的引入了与老龄人口直接相关的长期护理成本。第三，是医疗服务可获得性的改善和政府卫生支出力度的增强。在发展中国家，由于医疗服务体系不完善或保障体系不健全，存在着卫生支出强制性受限的问题。对于中国而言，农村居民就医一般选择乡镇卫生院，但乡镇卫生院自身的条件有限，无法提供全面的医疗服务，如果选择去医院，又存在着挂号、交通住宿等各种障碍，抑制了居民就医的需求。另外，政府所承担的医疗开支比重偏低，导致了居民较高就医成本，也是抑制居民就医需求的重要原因。长期来看，如果改善医疗服务的可获得性和增强政府卫生支出的力度，将会带来一国卫生费用的增长。3  第四，是医疗技术的提高。由于医疗技术的不断创新，许多原先没有的高成本的先进技术（如核磁共振）开始代替传统的低成本（如X光）的诊疗技术。在某些发达国家和地区，这个因素已经成为推高卫生成本的一个新的重要因素。另外，体制因素则是解释国别之间卫生费用水平以及增长差异的重要方面。在收入和人口结构类似的国家，卫生支出占GDP的比重不尽相同。比如，美国的广义卫生费用占GDP的比重高达17%，而日本以及大多数欧盟国家则在9-12%之间。这个差异难以用收入和人口结构来解释（事实上，美国的人口结构比日、欧为年轻）。对这个差异的主要解释是美国与卫生相关的药品、医生和医院的法律责任极为严苛，大幅提高了制药和其他医疗服务成本。在一些其他国家（包括中国），由于体制问题（如医、药不分家），医院和医生面临的道德风险，也人为地推高了医疗成本。综合文献的结果和我们自己的研究，我们认为，人口老龄化是推动包括中国在内的许多国家卫生支出增长的昀重要因素之一。中国在今后38年内，老年人口数量将增加近2.5亿人，将解释这个阶段广义卫生总费用占GDP比重上升的约30%。而人口老化在今后几十年内几乎是不可逆转的因素。广义卫生费用的增长以及其占GDP比重的提高，也将对中国经济发展和财政支出带来很大的压力。本研究基于以上背景，通过构建几个中国人口结构与狭义、长期护理费用和广义卫生总费用关系的计算模型，对中国各个概念的未来卫生总费用的增长进行预测，分析了由此给中国财政可持续性带来的压力，并进行了相关的政策讨论。二  中国狭义卫生总费用和财政负担的现状 改革开放以来，中国医疗卫生得到了长足的发展。全社会狭义卫生总费用（本节所讨论的卫生费用都是指狭义卫生总费用）从1978年的110亿元上升至2011年的22496亿元1，人均卫生费用也从11元增加至1670元。从相关性角度来看，人均收入和人均卫生费用的关系显著，人均收入增长与人均卫生费用的增长关系显著。但与此同时，如图9-2所示，在过去的33年间，名义GDP年均增长14.9%，卫生费用年均增长16.4%，卫生费用占GDP比重由3%上升为4.8%。对于这一比例的上升，可用于解释的因素包括中国卫生条件的进步、卫生保障的完善和中国老人比例的提高。图9-2中国狭义卫生费用与GDP关系的历史趋势                                                            1《2011年我国卫生事业发展统计公报》，《2010中国卫生统计年鉴》 4  数据来源：《中国统计年鉴2011》其中，卫生条件的改善体现为以下方面：至2011年末，全国医疗卫生机构总数达954389个，相对于1978年的169732个增长了460%，其中医院数量从1978年的9293个增加至2011年的21979个；全国卫生人员总数达861.6万人，相对于1978年的788万增长虽然不显著，但卫生人员的专业化水平有大幅提升，1978年执业(助理)医师人数为97.8万人，仅占卫生人员总数的12.4%,至2011年末，中国执业（助理）医师人数上升为246.6万人，占卫生人员总数的比重上升为28.6%。医疗条件的改善，使居民就医的需求得到了充分的满足。在卫生保障方面，1994年以前，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，基本上是国家和用人单位自行管理、据实报销。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，其弊端逐步暴露出来：覆盖面窄，仅覆盖国有单位职工，非公有制经济组织及城乡居民基本医疗缺乏制度安排；经费没有稳定保障，普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象；国家和单位对职工医疗费用包揽过多，浪费严重；缺乏社会共济，不同单位经济负担畸轻畸重，职工医疗待遇苦乐不均等。1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江开展基本医疗保险制度试点，以城镇职工基本医疗保险制度取代公费、劳保医疗制度。1998年国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），在全国范围内推行城镇职工基本医疗保险制度改革。2007年7月，国务院开展城镇居民基本医疗保险试点，将医疗保险覆盖范围由从业人员扩大到学生、儿童、老人等城镇非从业人员。与此同时，新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。目前，中国的基本医疗保障体系框架已基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。如表9-1所示，医疗保障体制改革以后中国三类医疗保险支出占卫生费用的比重逐渐提高，总规模从1994年的2.9亿元增长至2010年的4725亿元，占卫生费用的比重也由之前的0.2%上升至23.7%。医疗保障制度的完善，使居民就医的成本得到了较大的降低，也带来了居民就医需求的提升和卫生费用的增长。表9-1中国各类医疗保险与卫生费用关系的历史趋势（单位：亿元）城镇基本医疗保险支出新型农村合作卫生支出卫生费用医疗保险支出占卫生费用的比重19942.917610.2%19957.321550.3%199616.227090.6%199740.531971.3%199853.336791.4%199969.140481.7%2000124.545872.7%2001244.150264.9%2002409.457907.1%2003653.965849.9%2004862.226.4759011.7%20051078.761.8866013.2%20061276.7155.8984314.6%20071561.8346.61157416.5%20082083.6662.01453518.9%5  20092797.4922.91754221.2%20103538.11187.81998023.7%注：表中城镇基本医疗保险支出包含城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。数据来源：《中国统计年鉴2011》，《中国卫生统计年鉴2010》，《中国卫生事业发展公报2011》人口因素同样是中国卫生费用占GDP比重提高的另一个原因。根据联合国人口数据，1978年中国65岁以上老年人口为4715万人，占总人口比例为4.9%，至2010年中国65岁以上老年人口达到1.098亿，占总人口比例上升为8.2%。这一比例上升的影响在于，如图9-3和图9-4所示，65岁以上人口就诊和住院的几率明显大于其他人群，四次抽样调查结果显示，65岁以下人群两周就诊率平均为15.5%，65岁以上人群平均两周就诊率为29.1%；65岁以下人群的住院率为4%