4第四节--肝硬化病人的护理

1第四节肝硬化病人的护理第四章消化系统疾病病人的护理2学习重点肝硬化病人肝功能失代偿期的身体状况；常见并发症；肝硬化病人的主要护理诊断及合作性问题；常用利尿药物及用药护理；健康指导。学习难点腹水形成的影响因素；侧支循环形成的临床意义。学习方法在学习过程中注重联系肝脏的解剖与生理知识，理解肝硬化的身心表现，培养分析问题、解决问题的能力。学习重点与难点3复习肝脏解剖生理知识肝脏是人体最大的消化腺，是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能：物质代谢：参与三大物质的代谢合成功能：清蛋白、凝血酶原、凝血因子解毒作用：清除血氨、毒素、细菌灭活激素：雌激素、醛固酮、抗利尿激素生成胆汁：门静脉和肝动脉双重供血门静脉－－提供营养肝动脉－－提供氧气45门静脉6病人，女，47岁。有慢性乙型肝炎病史20年，肝功能检查：反复有异常。乏力、纳差2个月，腹胀、少尿半月。体检：生命体征无异常。消瘦，神志清楚，肝病面容，巩膜轻度黄染，肝掌（+），左侧面部和颈部可见蜘蛛痣，腹部明显膨隆，未见腹壁静脉曲张，移动性浊音（+），双下肢轻度水肿。初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）病例导入7病例导入结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝硬化？2、常见并发症有哪些？3、如何治疗、如何护理？8概述一护理评估二护理诊断及合作性问题三护理目标四主要内容护理措施五护理评价六91.概念一种由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。以肝纤维组织弥漫性增生、假小叶和再生结节形成为特征临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。概述一10流行病学特点◆在我国，年发病率为17/10万◆是常见疾病和主要死因之一青壮年男性多见高发年龄35~48岁男女比例约为3.6~8∶111酒精中毒.病因病毒性肝炎.药物和化学毒物我国最常见国外居多12312.其他因素..胆汁淤积循环障碍456131、病毒性肝炎:乙型最常见142.酒精中毒:每天摄入乙醇80g达10年以上者，可因慢性酒精中毒发展为肝硬化饮酒的毫升数×0.79×酒精度数=乙醇的克数153.药物和化学毒物164.胆汁淤积胆汁淤积持续肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆酸和胆红素的毒性作用损害肝细胞，导致肝硬化。175.循环障碍慢性心衰、缩窄性心包炎肝长期淤血肝硬化肝细胞缺氧、坏死、结缔组织增生6.其他因素：遗传、营养障碍、代谢障碍、免疫紊乱18发病机制各种病因反复作用肝脏肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷，结缔组织增生将肝小叶重新分割形成假小叶再生结节形成肝硬化肝功能减退门静脉高压19病理特点广泛地肝细胞变性坏死、结缔组织增生，正常肝小叶结构破坏，假小叶形成。20正常肝脏21肝硬化2223正常肝小叶纤维增生假小叶血管闭塞扭曲24代偿期（二）失代偿期（一）肝功能减退门静脉高压二护理评估身体状况25（一）肝功能代偿期早期症状较轻，缺乏特异性症状：恶心、厌油腻、腹胀、腹泻上腹隐痛，症状间歇出现体征：消瘦，肝、脾轻度肿大实验室检查：肝功基本正常26（二）肝功失代偿期（2）消化道症状：恶心呕吐、上腹饱胀、腹泻、食欲减退最常见消瘦乏力肝病病容1.肝功能减退（1）全身症状黄疸失代偿27凝血因子减少脾功能亢进毛细血管脆性增加出血贫血胃肠道紫癜（3）出血倾向和贫血营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进失代偿28蜘蛛痣男性乳房发育（4）内分泌紊乱1）雌激素↑、雄激素和糖皮质激素↓男性性功能减退、乳房发育；女性月经不调、闭经、不孕；部分病人可出现蜘蛛痣、肝掌2）醛固酮和抗利尿激素↑尿少、水肿，促进腹水形成失代偿29肝掌蜘蛛痣内分泌功能紊乱腹水失代偿3031（1）脾大：外周血白细胞、红细胞和血小板均减少失代偿2.门静脉高压症三大临床表现：脾大、侧支循环建立与开放、腹水32失代偿门静脉高压（2）侧支循环建立与开放①食管胃底静脉曲张破裂出血（呕血、黑便、休克）②腹壁静脉曲张：脐周和腹壁见迂曲静脉③痔静脉扩张：痔核破裂出血33肝门静脉胃左静脉食管静脉丛食管静脉奇静脉上腔静脉食管静脉丛34脐周静脉网⑷腹壁浅静脉大隐静脉股静脉髂外静脉髂总静脉下腔静脉⑶腹壁下静脉髂外静脉髂总静脉下腔静脉⑵胸腹壁静脉胸外侧静脉腋静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉⑴腹壁上静脉胸廓内静脉头臂静脉上腔静脉35肝门静脉肠系膜下静脉直肠上静脉直肠静脉丛髂内静脉髂总静脉下腔静脉直肠静脉丛直肠下静脉肛静脉阴部内静脉脾静脉3637失代偿（3）腹水：是最突出的表现门V高压蛙腹行走困难呼吸困难脐疝、胸水蛙腹脐疝腹水38腹水形成机制腹水的形成门静脉高压抗利尿激素醛固酮有效循环血量不足淋巴液生成低蛋白血症失代偿门V高压393.体征肝触诊早期：肝大、表面平滑、质地稍硬晚期：缩小、表面呈结节样、质地坚硬失代偿40（三）并发症1.上消化道出血：最常见的并发症2.肝性脑病：最严重的并发症3.感染4.肝肾综合征（功能性肾衰）5.原发性肝癌6.电解质和酸碱平衡紊乱7.肝肺综合征41（1）上消化道出血最常见的并发症，常突然发生原因：食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂表现：呕血、黑便，出血性休克或诱发肝性脑病并发症42上消化道出血的原因食管下段静脉曲张急性糜烂性胃炎并发症43（2）肝性脑病晚期肝硬化最严重的并发症，最常见的死亡原因(3)感染原因：抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放肺炎、胆道感染、自发性腹膜炎自发性腹膜炎：主要致病菌为革兰阴性菌，表现为发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减并发症44（4）肝肾综合症（功能性肾衰竭）特征：少尿或无尿、低尿钠、氮质血症、稀释性低钠血症并发症短期内肝迅速大持续性肝区疼痛腹水呈血性不明原因发热（5）原发性肝癌考虑45（6）电解质、酸碱平衡紊乱低钠：摄入不足、利尿、放腹水低钾、低氯与代碱：摄入不足、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮↑，可诱发肝性脑病并发症46（1）血常规：代偿期多正常，失代偿期有不同程度贫血（2）肝功能：失代偿期转氨酶增高，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白降低或倒置（3）腹水检查:一般为漏出液（4）影像学检查:食管静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状缺损；胃底静脉曲张呈菊花样充盈缺损辅助检查4748治疗要点目前无特效治疗，应重视早诊断，针对病因治疗。代偿期病人可服用抗纤维化的药物（如秋水仙碱）及中药，忌用对肝脏有损害的药物。失代偿期病人主要是对症治疗、改善肝功能和防治并发症1.腹水（1）限制水、钠的摄入：低盐或无盐饮食，钠限制在每天500～800mg（氯化钠1.2-2.0g/d）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。49（2）利尿剂：螺内酯（安体舒通）、呋塞米（速尿）原则：联合，小剂量开始，速度宜缓，防止低钾及诱发并发症，体重下降0.5kg/天，利尿剂量不宜过大，速度不宜过快（3）放腹水：大量腹水，需放液减压，并发自发性腹膜炎2.手术治疗各种分流、断流和脾切除术等,肝移植手术是治疗晚期肝硬化的新方法。治疗501、营养失调：低于机体需要量与肝功能减退引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关2、体液过多与门静脉高压、肝功能减退引起的钠水潴留有关3、活动无耐力与肝功能减退和大量腹水有关4、有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关5、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病护理诊断及合作性问题三51能说出营养不良原因，遵循饮食计划，营养改善。腹水和水肿减轻。能遵循休息和活动计划，活动耐力和生活自理能力增强。无皮肤破损或感染。护理目标452（1）休息与活动代偿期：增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧；可参加轻量工作，但避免过度疲劳。失代偿期：以卧床休息为主（2）饮食护理原则：高热量、高蛋白质、高维生素、低纤维素戒除烟酒，避免刺激性食物护理措施5一般护理53能量来源：以碳水化合物为主。蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡、瘦肉）维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维生素和维生素饮食护理54（3）皮肤护理保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等）沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。不抓挠皮肤，以防感染。止痒：高糖、维生素C。55观察腹水和下肢水肿的消长监测电解质及酸碱平衡并发症观察病情观察56腹水护理(1）休息与体位：大量腹水取半卧位（2）饮食：无盐或低盐饮食，限制进水量（3）观察利尿剂的效果和不良反应（4）观察腹水消长：用利尿剂期间准确记录出入液量，定期测腹围、体重（5）避免腹内压骤增的情况（6）皮肤护理：预防压疮571.加强沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论可能面对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰和支持。2.介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心。3.指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。4.对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。5.帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持及援助。心理护理58健康指导1．疾病知识指导2．用药指导指导病人严格遵医嘱服药，未经医师同意，不可擅自用药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。3．家庭指导596护理评价病人营养状况是否改善。腹水、水肿及其引起的身体不适是否减轻。能否按计划进行活动和休息，活动耐力和生活自理能力是否增加。有无皮肤破损和感染。60病例分析1．诊断分析该病人有乙型肝炎、肝功能异常病史，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等体征，符合肝硬化诊断。有腹胀、腹部明显膨隆、移动性浊音（+），符合腹水诊断。故初步诊断为：肝硬化（肝功能失代偿期）。612、护理分析腹水——限制水钠的摄入，定期测腹围、体重，观察有无电解质紊乱，配合利尿、抽腹水下肢水肿、尿少——皮肤护理观察尿量、水肿情况乏力、消瘦——饮食、休息护理焦虑、恐惧——心理护理本病知识缺乏——健康指导病例分析62课堂小结◆肝硬化是肝脏弥漫性硬化◆肝硬化失代偿期以肝功能损害和门静脉高压为主要表现◆肝功能损害主要表现为消化道、血液、内分泌功能异常◆门静脉高压导致脾大、腹水、三个侧支循环开放◆治疗、护理主要是对症处理63自测题1.我国引起肝硬化最常见原因是()A.酒精中毒、化学毒物或药物损害B.营养障碍C.遗传和代谢疾病D.病毒性肝炎E．循环障碍肝瘀血2.肝硬化病人最突出的表现是A．消化道症状B．出血倾向C．腹水D．脾功能亢进E．电解质紊乱3.可诱发食道下段和胃底静脉曲张破裂出血的因素不包括A．精神紧张和忧虑B．粗糙食物C．咳嗽D．便秘E．腹水回输644.肝硬化病人适宜的饮食为()A.高热量、高蛋白、高脂肪B.高热量、高蛋白、高维生素C.高热量、低蛋白、高脂肪D.高糖、高维生素、高脂肪E.低盐、低蛋白、低脂肪5.肝硬化病人能量的主要来源是()Ａ．高生物效价蛋白质B．碳水化合物C．脂肪补充D．高维生素促进代谢E．纤维素补充65疼惜自己从肝脏开始