上消化道大出血

外科资料第1页上消化道大出血上消化道大出血——总结性单元上消化道：食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道（Treitz韧带以上）。【屈氏韧带】TANG补充即十二指肠悬韧带；固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠；下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。1.上消化道大出血（1）主要病因（2）临床表现（3）上消化道大出血的鉴别诊断2.主要检查手段（1）纤维胃、十二指肠镜（2）三腔两囊管（3）X线钡餐（4）血管造影3.外科治疗外科资料第2页一、上消化道出血——主要病因、临床表现、鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡2.门静脉高压症3.出血性/糜烂性胃炎4.胃癌5.胆道出血记忆口诀TANG：杨门烂，挨单刀！1.胃、十二指肠溃疡最常见，占40%～50%。部位：十二指肠球部后壁或胃小弯。为什么大出血？答：①慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。②年龄50，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。③阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。④吻合口溃疡：50%会发生大出血。2.门脉高压症约占20%。为什么大出血？外科资料第3页答：食管下段和胃底静脉曲张，黏膜因静脉曲张而变薄，被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀。3.出血性/糜烂性胃炎约占20%。也叫应激性胃炎。原因：休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术。为什么大出血？答：出现多发胃黏膜糜烂。4.胃癌占2～4%。为什么大出血？答：癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管。5.胆道出血①典型症状：三联症（胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血）②最常见：胆道感染、肝外伤。其他：肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。为什么大出血？外科资料第4页答：结果：血管与胆道相通，血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。疾病比例病因主要临床表现1.胃十二指肠溃疡40%～50%溃疡基底的动脉被侵蚀破裂500ml，以呕血为主，也可便血2.门静脉高压症20%食管、胃底黏膜因曲张静脉变薄，被粗糙食物损伤或反流的胃酸腐蚀500～1000ml，主要为呕血，单纯便血少3.应激性溃疡20%休克、严重感染、烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）、大手术500ml，以呕血为主，也可便血4.胃癌癌组织缺血坏死，表面糜烂溃疡，侵蚀血管5.胆道疾病肝脓肿破入门静脉或肝动脉分支；肝脏肿瘤或外伤引起肝实质中央破裂200～300ml，便血为主二、主要检查手段（一）纤维胃、十二指肠镜检查诊断——迅速明确出血部位和原因——上消化道出血的首选检查方法（补充）。外科资料第5页治疗。（二）三腔两囊管胃囊和食管囊充气后，吸净胃内存血——如果没有再出血——门静脉高压症导致的食管胃底静脉曲张破裂出血；如果有——胃的疾病。（三）X线钡餐对食管曲张静脉、十二指肠溃疡、胃癌有较好的诊断价值。对胃底的曲张静脉、较小的胃溃疡可能漏诊。急性大出血时一般不宜——待休克改善后。（四）血管造影经股动脉行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，从造影剂溢出部位来明确诊断。限于正在出血，且出血量0.5ml/分钟者。外科资料第6页三、外科治疗的适应证强调！首先进行——内科处理（85%）！输血、止血、补液——争取时间明确病因。内科止血治疗无效——手术止血。（一）胃十二指肠溃疡大出血对年轻病例经初步处理止血无效，或年龄45岁者应积极手术——胃大部切除术。毕I、毕II（二）门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂大出血没有黄疸、严重腹水和脑病的肝功能较好——手术：贲门周围血管离断术。肝功能差——三腔两囊管、纤维内镜硬化剂注射或TIPS。（三）糜烂/出血性胃炎（应激性溃疡）大出血先用大剂量生长抑素、强力抑酸药、胃黏膜保护剂；如无效，可行：手术缝扎出血胃壁；胃大部切除，或加行选择性迷走神经切断术。（四）胃癌出血——根治性胃大部切除或全胃切除术。（五）肝内胆道出血如果出血量大，在出血期手术——便于术中确定出血部位和性质。术中胆道镜——帮助明确出血部位。确定出血部位后——肝叶切除术或肝动脉分支结扎术。（六）部位不明?内科治疗无效，应早期剖腹探查——按步骤全面探查。【补充TANG】部位不明的上消化道大出血的探查顺序外科资料第7页胃和十二指肠：溃疡？肿瘤？肝硬化/脾肿大？同时注意胆囊和胆总管情况：胆道出血？切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。贲门附近和胃底部：静脉曲张？空肠：肿瘤？血管瘤？结核性溃疡？切开胃壁探查（切口不宜太小，可长达10cm以上，以便直视下检查）手指通过幽门，必要时纵行切开幽门：球部后壁靠近胰头部位是否有溃疡？【实战演习】消化性溃疡大出血的原因是A.胃酸是创面渗血不易凝固B.胃窦部粘膜糜烂渗血C.反复溃疡使创面微血管渗出D.溃疡侵犯周围组织E.溃疡基底动脉被腐蚀破裂【答案】EA.呕血为主，单纯便血少见B.呕血为主，也可便血为主C.出血量少，便血为主D.上腹绞痛，伴黄疸及大量便血1.食管、胃底静脉破裂出血2.消化性溃疡出血3.胆道疾病出血【答案】1.A;2.B;3.C有关上消化道出血处理，哪项是错误的A.放置胃管，以冰盐水洗胃B.应用抗酸药物C.应用止血药物D.积极纠正休克E.立即进行剖腹探查【答案】E有关肝内胆道出血，下述哪项不正确A.出血量一般不大B.可采取非手术治疗C.确定了出血病灶，可行肝叶切除术D.因出血量大，常引起休克E.伴上腹疼痛黄疸【答案】D为迅速明确上消化道出血的部位和病因，首先考虑外科资料第8页A.选择性腹腔动脉造影术B.造影C.纤维胃镜检查D.CT检查E.三腔两囊管压迫检查【答案】C