胫腓骨骨折诊疗方案

1国家中医药管理局“十一五”重点专科（专病）项目重点病种临床诊疗方案重庆市万州区中医院骨伤科胫腓骨干骨折胫腓骨干骨折（fractureofshaftoftibiaandfibula）是指胫骨结节、腓骨小头以下至内、外踝以上的骨折。其中以胫腓骨双骨折最多，单纯胫骨骨折次之，单纯腓骨骨折少见。本病在全身长骨骨折中发生率较高，约占全身骨折的13.7%，各年龄组均可发生，以青壮年和10岁以下儿童多见。一、诊断本病参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医骨伤科病证诊断疗效标准》（ZY／T001．1～001．9—94）进行诊断。（一）诊断依据1、病史：具有外伤史。2、症状体征：局部肿胀，疼痛，压痛明显，畸形，局部可及骨擦感、异常活动，功能丧失。上1／3骨折可引起血管、神经损伤。3、影像学检查：X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况。（二）诊断分型我院采用AO(Muller1990)骨折分类，将胫腓骨骨干骨折分为A、B、C、三型，其中每一种分型之下又包括三个亚型。A型=简单骨折2A1：简单骨折,螺旋形A2：简单骨折,斜形(30°)A3：简单骨折,横断(30°)B型=蝶型骨折B1：蝶形骨折,螺旋蝶形B2：蝶形骨折,弯曲蝶形B3：蝶形骨折,粉碎蝶形C型=复杂骨折C1：复杂骨折,螺旋形C2：复杂骨折,多段C3：复杂骨折,无规律（三）证候分类1、胫腓骨上段骨折：小腿上段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨上1／3处。2、胫腓骨中段骨折：小腿中段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨中１／3处。3、胫腓骨下段骨折：小腿下段肿胀，压痛明显，骨折线在胫腓骨下1／3处。（四）分期根据病程可以分为早、中、晚三期。早期：伤后1—2周内。中期：伤后3—4周左右。晚期：伤后4周以上。3二、治疗（一）治疗原则胫腓骨骨折的治疗，主要是恢复小腿长度、对线及负重功能。因此，应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角畸形和旋转移位，应予以完全纠正，避免影响膝、踝关节的负重功能和发生关节劳损。除儿童病例患肢与对侧健肢等长可稍放宽外，成人应注意恢复患肢与对侧健肢的长度和生理弧度，患者短缩不多于1cm,畸形弧度不超过10°，两骨折端对位至少应在2/3以上。（二）治疗方案1、传统手法复位外固定适应症：稳定的横型或短斜行骨折，或经手法整复后予以夹板或石膏固定，对不稳定的长斜行或螺旋形骨折可行跟骨牵引，对位对线满意，4-6周后拔出跟骨牵引，更换石膏固定。2、现代中医手术治疗适应症：1）闭合性骨折手法整复失败；2）合并神经血管损伤；3）开放性骨折；4）骨缺损；5）胫骨干中段粉碎性骨折及胫骨多段骨折；6）筋膜间隙综合症，须做减压；7）伴有肢体多处骨折；8）陈旧性骨折畸形愈合或骨折不连接。（三）治疗方法1、闭合性骨折的治疗（1）手法复位1）平卧复位法：局麻、腰麻或硬膜外麻醉下，患者仰卧，膝关节屈曲300-400，一助手站于患肢外上方，用肘关节套住患膝腘窝部，另一助手站在患肢足部远侧，一手握住前足，一手把持踝部，沿胫骨长轴作对抗牵引3-5分钟，矫正重4叠及成角畸形。若近端向前内移位，则术者两手拇指放在远端前侧，其余四指环抱小腿后侧，在维持牵引下，近端牵引之助手将近端向后按压，术者两手四指端提远端向前，使之对位；如仍有左右侧移位，可同时推近端向外，拉远端向内，一般即可复位。螺旋、斜形骨折时，远端易向外侧移位，术者可用拇指置于远侧端前外方，挤压胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤，其余四指置于近端内侧，向外用力提位，并嘱把持足部牵引的助手，将远端稍稍内旋，可使完全对位，然后，在维持牵引下，术者两手握骨折处，嘱助手徐徐摇摆骨折远端，使骨折端紧密相插，最后以拇指和食指沿胫骨嵴及内侧面来回触摸骨折部，检查对线位情况。2）小腿下垂复位法：患者仰卧长条桌上，利用桌缘与一助手之牵引进行骨折复位，术者两手于骨折处，先矫正前后移位然后再矫正侧方移位，诸手法同上法。（2）固定方法1）夹板固定：胫腓骨骨折采用五块夹板固定。外、后、内侧各1块，前侧板2块，并根据骨折端复位前移位的方向及其倾向性而放置适当的固定垫。斜形骨折在骨折远端的前外侧（相当于胫腓骨之间）放置分骨垫，分骨垫的上缘平骨折线，然后在骨折部位的内侧及小腿外侧的上下端各放一纸垫，横断骨折达到解剖复位的，不用分骨垫；如未达到解剖对位，一般近端易向内，远端易向外，故可将内侧纸垫放在向内移位的骨折近断端，分骨垫放在远端的前外侧。放好纸垫后，用胶布贴好，再放置夹板。上1/3骨折时，膝关节置于屈曲400-800位，夹板下达内、外踝上4厘米，内、外侧夹板上超膝关节10厘米；胫骨嵴两侧放置两块前侧板，外前侧板正压在分骨垫上。两块前侧板上端平胫骨内、外两髁；后侧板的上端超过腘窝部，5在股骨下端作超膝关节固定。中1/3骨折时，外侧板下平外踝，上达胫骨外髁上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内髁上缘；后侧板下端抵于跟骨结节上缘，上达腘窝下2厘米，以不妨碍膝关节屈曲900为宜。两前侧板下达踝关节上缘，上平胫骨结节。下1/3骨折时，内外侧板上达胫骨内、外髁平面，下平齐足底，后侧板上达腘窝下2厘米，下抵踝跟骨结节上缘，两前侧板与中1/3相同。将夹板放好后，用布带先扎好中间2道，后捆前端。抬高患肢以利消肿，可搁在枕头上或搁腿架上。下1/3骨折的内、外侧板的足跟下方作超踝关节结扎固定。作夹板固定时，腓骨小头处应以棉垫保护，避免夹板直接压迫腓骨小头引进腓总神经麻痹。并注意松紧度适当，既要防止消肿后外固定松动而致骨折重新移位，也要防止夹板过紧而妨碍患肢血运或造成压疮。并应抬高患肢于中立位，膝关节屈曲200-300。每天注意调整布带的松紧度，检查夹板、固定垫有无移位，加垫处或骨突处有无受压而产生持续性疼痛。2）持续牵引：对于患肢严重肿胀或有皮肤挫伤不宜立即作夹板固定，或粉碎、斜形及螺旋骨折等不稳定骨折，可在局部麻醉或无菌操作下，行跟骨牵引。穿克氏针或斯氏针时，跟骨外侧比内侧高1厘米（约150斜角），因垂直牵引时，150斜角变为平行，使足跟轻度内翻的力量向上传导集中在骨折部，骨折对位更稳定，并可恢复小腿的生理弧度。牵引重量一般为3-5kg。牵引后48小时内折X线照片检查骨折对位情况。重叠移位纠正后，适当减少牵引重量，以防过牵，尤其是中、下1/3及粉碎骨折者。若患肢严重肿胀，或大量水泡、广泛皮肤擦伤及开放骨折伤口较大者，则不宜夹板固定，以免造成压疮或感染，可暂时采用跟骨牵引，待消肿后再加或单独用夹板固定；或先用石膏托固定，待肿消或伤口愈合后改用夹板固定。残余移位，可用手法或通过调整牵引重量6或方向矫正。若对位良好，在4-6周后拍X线照片复查，如有骨痂生长，可解除牵引。2、开放性骨折的治疗小腿开放性骨折属于严重而复杂的损伤，若处理不当，易出现皮肤坏死、伤口感染、骨外露、骨髓炎、慢性窦道，骨折延迟愈合或不愈合、骨缺损、截肢等不良结果。小腿开放骨折宜在腰麻或硬膜外麻醉下，施行早期彻底清创的基础上，使开放性骨折变为闭合性骨折，并按不稳定性骨折治疗（即先行跟骨牵引3-4周，伤口愈合后，夹板固定，直到临床愈合去板）。Ⅰ度损伤：指创面清洁，创口小于1cm损伤。稳定性骨折，伤口小于0.5cm，可采用散外敷，夹板固定；伤口在0.5-1cm，采用清创缝合，桥式夹角板固定；不稳定性骨折，早期彻底清创后，先行跟骨牵引，伤口愈合后，夹板固定。牵引后即行功能锻炼。Ⅱ度损伤：指创口撕裂伤大于1cm，但无广泛软组织伤或皮瓣撕脱伤等。无论稳定性或不稳定性骨折，均应清创，不做内固定，无张力下缝合伤口，结合跟骨牵引，伤口愈合后再行夹板固定。4周去牵引，7-8周去夹板。Ⅲ度损伤：指多段或粉碎性骨折，软组织损伤广泛、缺损，甚至骨膜剥脱伴血管神经损伤等。主要看软组织损伤程度，采用相应的治疗方法。清创要彻底，闭合伤口要正确，一期不能闭合，可改为二期闭合；并预防伤口感染；要注意合并症与合并伤的早期诊断与正确处理。除合并血管损伤者可行内固定外，其他各型骨折均按Ⅱ度损伤处理。（四）练功疗法整复固定后，即可作踝、足部关节屈伸活动及股四头肌舒缩活动。跟骨牵7引者，还可以用健腿和两手支持体重抬臀部。稳定性骨折从固定两周后起，在医生指导下进行抬腿及屈膝活动，三周后扶双拐不负重行走，此时，患肢虽然不负重，但足底要放平，不要用足尖着地，免致远折端受力引起骨折端旋转或成角移位。锻炼过程中骨折部若无疼痛，自觉有力，试行改用单拐逐渐负重锻炼。3-5周内，为了维持小腿的生理弧度和避免骨折端向前成角，卧床休息时，可用两枕法。若解除跟骨牵引后，胫骨仍有轻度向内成角者，一方面，可令病人屈膝900，髋屈曲外旋，将患肢足部放于健肢小腿上，呈盘腿姿势，利用肢体本身的重力来恢复胫骨的生理弧度；另一方面，医生可在夹板保护下一手握住踝部，另一手用手掌按压内侧向外，握踝部之手同时用力向内按压，以患者能耐为度，每日1-2次，致成角纠正。注意力量要适度。经治疗10-12周，根据X线照片及临床检查，达到临床愈合标准时，去除外固定。（五）中药治疗按骨折三期辨证用药，内服外用并举。我院研制了中成药正骨灵系列制剂，其中包括内服药和外用药，内服药有正骨灵胶囊、正骨灵口服Ⅰ号膏、正骨灵口服Ⅱ号膏，外用药有正骨灵活血止痛膏、正骨灵外用药酒。1、内治法（1）骨折早期（骨折后1-2周），治以活血化淤、消肿止痛，用正骨灵胶囊，每次3－5粒，一日三次。（2）骨折中期（骨折后3-6周），治以舒筋活血、续筋接骨，用正骨灵口服Ⅰ号膏，每次10－20ml，一日三次。（3）骨折后期（骨折后4周以上），治以补肝益肾，用正骨灵口服Ⅱ号膏，每次10－20ml，一日三次。2、外治法8骨折早期治以活血化淤、消肿止痛，伤处用正骨灵外用药酒和活血止痛膏；骨折中后期外固定去除后，治以疏通经络、调和气血，方用下肢洗方，威灵仙15克，千年健15克，透骨草15克，刘寄奴15克，桂枝15克，川牛膝15克，木瓜15克，苏木10克，荆芥10克，用水煎汤薰洗伤肢。三、疗效评估：（一）评定标准本病参照《中华人民共和国中医药行业标准——中医骨伤科病证诊断疗效标准》（ZY／T001．1～001．9—94）进行疗效评定。治愈：对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显短缩，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈伸受限在5°以内。好转：对位对线尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm，成角小于15°，膝关节活动受限在30-45°以内，踝关节屈伸受限在10-15°以内。未愈：骨折对位对线差或不愈合，患肢短缩3cm以上，膝关节活动受限在45°以上，踝关节屈伸活动受限在15°以上，伤肢不能负重者。（二）疗效评估中医治疗胫腓骨骨折愈合快、疗程短、功能恢复好、痛苦小、合并症少，对于胫腓骨闭合性骨折和Ⅰ度开放性骨折疗效较好。我院研制的正骨灵外用药酒和活血止痛膏对于骨折早期的肿胀疼痛有相当好疗效，使用方便，但对于开放性骨折，或皮肤存在创面，感染时不适宜使用。四、中医治疗难点分析近年来，现代医学在创伤骨科等领域的发展迅速，西医方法在胫腓骨骨折治疗方面，最大的优势是可早期固定骨折端，便于护理，有利于患者进行功能9锻炼，可早期下地行走；在治疗开放性骨折、骨折合并神经血管损伤，骨筋膜间室综合征等并发症方面，具有一定的优势。但花费较大，在国内不能广泛运用于临床。在西医手术治疗的同时，若手术适应症选择不当，手术操作不标准，往往容易引起或诱发骨筋膜间室综合征等并发症的发生。中医对于胫腓骨骨折的治疗优势在于：大部分的闭合性骨折，可通过中医治疗，取得良好的效果，花费少，副作用小，可广泛运用于临床。中医治疗可以促进局部肿胀消退、减轻疾病；对于手术治疗的病人，围手术期进行中医药干预，可减少手术并发症的发生，减轻手术创伤或麻醉引起的不良反应，改善精神状态，促进胃肠功能恢复。骨折后期，通过功能锻炼和中药熏洗，有利于恢复肢体关节活动。中医治疗的不足在于：在Ⅱ、Ⅲ开放性骨折、筋膜间室综合征、骨折不愈合治疗方面，治疗经验较力；目前仍未达到西医手术治疗的效果。10附：胫骨骨折治疗功能评价指标治愈好转未愈对位对位对线满意，成角小于5°，有连续骨痂通过骨折线对位对线尚可成角小于15°