肺癌护理查房

肺癌一、概述：肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮，故亦称支气管肺癌。其中男性发病率大于女性，比例为2~3:1。重度吸烟者是肺癌的高发人群。国内肺癌的发病率和死亡率占城市恶性肿瘤之首位。二、病因：肺癌的病因至今尚未完全明确，其中主要有以下几个原因：1、吸烟。长期吸烟可引起支气管粘膜上皮细胞增生，鳞状上皮增生诱发鳞状上皮癌或未分化小细胞癌。每天吸烟大于40支者发病率是不吸烟者40倍以上。无吸烟嗜好者虽然也可患肺癌，但腺癌较为常见。纸烟燃烧时也会释放致癌物质。2、大气污染。3、职业因素。长期接触铀、镭等放射性物质及其衍生物致癌性碳氢化合物等物质均可诱发肺癌。4、肺部慢性疾病。如肺结核、尘肺矽肺等。5、人体内在因素。家族遗传、免疫机能降低、代谢活动内分泌功能失调等。三、病理基本类型：1、小细胞肺癌2、非小细胞肺癌临床分型：1、中央型肺癌：生长在主支气管或叶支气管靠近肺门者。2、周围型肺癌：生长在肺段支气管及其分支以下者位于肺周边。病理分型：1、鳞状细胞癌2、未分化癌3、腺癌4、肺泡细胞癌扩散及转移：1、直接扩散2、淋巴转移3、血行转移肺癌的分布情况：右肺多于左肺，上叶多于下叶，从主支气管到细支气管均可发生癌肿。四、临床表现1、早期：早期症状不明显，随着病程进展可出现：咳嗽（刺激性干咳）、低热、胸部胀痛、痰血。肺外表现：骨关节症状（杵状指）、肩背痛、声音嘶哑（压迫喉返神经）。2、晚期：肺癌疼痛、声音嘶哑、面颈部水肿（压迫上腔静脉）、气促。五、诊断检查1、X线2、支气管镜检查3、放射性核素检查4、细胞学检查5、ECT六、治疗1、化学治疗2、放射治疗3、生物免疫治疗4、外科治疗七、肺癌的护理对于肿瘤侵犯较广的肺癌患者常需要采用全肺切除的手术方式做根治性治疗，但是全肺切除的术后并发症及病死率均较肺叶切除高，故对全肺切除的患者进行围手术期护理至关重要。（一）、术前护理1、心理护理：患者由于惧怕手术，担忧术后康复情况，常出现抑郁、焦虑、甚至潜意识抵抗手术灯心理问题。对上述情况应足够重视，主动与患者沟通，耐心对患者进行心理疏导，关心体贴患者，术前对患者仔细解释，使之对手术有正确的理解，介绍手术后成功的例子，增强患者的信心。2、做好术前指导：指导患者进行术前锻炼，改善心肺功能，如爬楼梯、呼吸肌锻炼等。指导患者进行咳嗽训练、腹式呼吸训练以及床上大小便训练。3、戒烟：吸烟可引起支气管痉挛，增加气道阻力，抑制纤毛活动使分泌物增多，且不易排出，导致呼吸道的防御机能降低。因此，向患者解释吸烟的危害，劝其戒烟，术前两周应绝对戒烟。4、合理应用抗生素：术前有肺部感染患者，应密切观察和记录患者每日痰液量、痰液性质和粘稠度等。痰多者应用祛痰剂、雾化吸入。留痰做细菌培养和药敏试验，根据结果选择敏感抗生素，待体温正常，控制痰量≤50ml/d，择期接受手术。二、术后护理（一）护理问题1、焦虑----与管道的放置和担心疾病预后有关2、清理呼吸道低效----与术后疼痛，痰液粘稠不易咳出有关3、感染----与胸壁切口、引流装置消毒不严有关4、疼痛----与手术创伤有关5、引流不畅的可能----与引流管放置、堵塞有关6、潜在并发症：肺不张、肺炎、支气管胸膜瘘、肺水肿、心律失常等（二）护理措施1、焦虑给予心理护理，术后多巡视病房，安慰和鼓励患者，做好术后的健康宣教，以减轻患者对疾病和预后的忧虑，增强战胜疾病的信心，同时创造良好的舒适的治疗环境。2、清理呼吸道低效(1)心理护理：术后患者不主动咳嗽，怕术后切口疼痛，怕咳嗽咳痰遭人嫌弃，让其了解术后排痰的重要性，多方位提供舒适护理，使其身心愉快，以便更好配合治疗，促进早日康复。（2）物理治疗：a叩击法：手呈“杯状”以圈位接触皮肤，用腕力在相应胸壁上有节律的轻轻拍打，不可再裸露的皮肤上进行，也不可使患者感到疼痛，肺部拍击不可在肋骨以下，脊柱或乳房上，因可致软组织损伤。b咳嗽法：咳嗽才能使分泌物从气道中排出，术后疼痛时影响排痰的重要因素，向患者做好心理护理，讲解物理治疗的必要性及技巧，同时，协助患者咳痰，对于无力咳嗽的患者，操作者一手按住患者胸部切口，另一手的中指按压胸骨上窝处，刺激总气管，以引起咳嗽反射有利咳痰。C吹气球练习：通过作深而慢的呼吸，促进胸腔引流液的排除，促进肺功能恢复，减少并发症。（3）雾化吸入：痰液粘稠患者可先行雾化吸入，在予物理治疗必要时给予电动吸痰或纤维支气管镜吸痰，以及时清理呼吸道分泌物。做雾化时，嘱病人吸入时张大口，作深而慢的吸气，吸气后屏气3s在做较深的呼吸动作，使药液随深而慢的呼吸沉降于终末支气管及肺泡，达到湿化痰液的效果。（4）药物治疗：盐酸氨溴索为溴己新的活性代谢产物，是一种新的粘痰溶解药，能促进纤毛排空运动，有利于气道分泌物排出，祛痰作用强于溴己新，它具有促进痰液排出的作用及溶解分泌的特征，它可促进呼吸道内黏液分泌物的排除和减少黏液滞留，因此可显著促排痰，改善呼吸情况。3、感染（1）保持床单位清洁，接手术病人前更换床单、被罩，术后保持清洁，无污渍、无皱褶，污染及时更换，使病人舒适。（2）每日定时开窗通风，保证空气清新，定时紫外线消毒。（3）减少陪护探视人员。（4）做好呼吸道管理，防止感染发生。（5）保持切口敷料清洁干燥，有渗出及时更换，更换时严格无菌操作。（6）遵医嘱使用有效抗生素，预防感染。4、疼痛（1）应用止痛药物。（2）约束伤口，减轻疼痛，使用胸带，还有咳嗽时，可用双手轻轻按住伤口。（3）分散注意力，安慰病人，讲解咳嗽咳痰的重要性，使患者配合。（4）非全肺切除病人—术后血压平稳后取半卧位，减少切口张力，减轻疼痛。5、引流不畅的可能（1）定时观察引流液情况，将插管与皮肤接触处做好标记，观察是否有引流管脱出。（2）定时挤压引流管。方法：捏紧引流管的远端，向胸腔的方向挤压，在轻轻慢慢的松开捏紧的引流管，以免发生倒吸引流瓶中液体。。（3）发现有引流液突然减少，要查找原因，将引流管的位置调整，或嘱患者变换体位，确定引流管是否通畅。（4）必要时遵医嘱带管拍胸片，确定插管位置是否正常，有无胸膜腔积液。6、全肺切除术后胸腔闭式引流管的护理为保持引流管通畅要经常反复挤压，挤压时手距胸壁距离要求20cm，放置的引流管平时用止血钳夹闭，根据患者的胸内情况做短时间的开放，一次放液不超过500ml，并注意观察有无皮下气肿或气管向健侧移位等情况，如证实胸腔压力增高，有大量积气积液，应开放胸腔闭式引流管，排出积气积液，开放时禁止咳嗽，并有医护人员守护。7、全肺切除术后体位护理：术后及时采取正确的体位，不但使病人减轻病人痛苦，增加舒适感，防止并发症，给病人更多的心理支持，促进病人康复，而且能更好的保证手术效果，提高病人满意度。病人术后回房时取水平仰卧位，全麻清醒后，生命体征平稳后，观察30min，帮助病人取斜坡卧位（抬高病人上半身15°~30°）。此卧位保持2~3h生命体征稳定后再取半卧位（抬高病人上半身40°~50°腿部抬高15°）半卧位可使膈肌下降到正常位置，有利于肺通气，术后约8h帮助病人取¼患侧卧位，背部、臀部和腿部垫软枕，避免过度术侧卧位，以免引起纵隔移位，大血管扭曲，导致呼吸循环异常。同时避免健侧卧位，以免健侧肺受压，使肺部通气功能受限，以及术侧胸腔内渗液侵及支气管残端而影响愈合，变换体位应有计划地进行，避免反复多次的不良刺激，术后术侧卧位与半卧位交替进行，以术侧卧位为主，半卧位为辅，体位护理期间，必须密切观察病人气管，纵膈有无移位。8、并发症术后并发症主要是呼吸运动受限，是气管内的分泌物潴留阻塞所致，所以协助排痰至关重要，应及时给予拍背吸痰，必要时给予祛痰药物，对于术后尿潴留患者在术前应加强床上排尿训练，必要时行留置尿管。全肺切除术后患者如无不适，应鼓励早期下床活动，注意有无胃扩张引起的饮食后胃肠道有气体，横膈上抬，导致余肺受压，出现呼吸困难，心率加快的现象。（1）低氧血症目前国内对低氧血症的诊断缺乏统一的诊断标准。(a)吸空气氧的情况下，患者动脉血氧饱和度≤92％，大于30s.(b)一次或以上血气检查PaO2＜8Kpa或PaO2/FiO2＜300mmHg作为诊断标准。常见原因时肺萎陷不张和误吸，心源性肺水肿，静脉输入液体过量，通气血流比例失调和急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合征。其中急性肺损伤，急性呼吸窘迫综合症时肺切除术后患者死亡的主要原因。全肺切除创伤大，心肺功能明显下降，伤口疼痛，不敢用力呼吸等都可造成不同程度的缺氧。应常规导管吸氧4~6L/分鼓励并指导有效咳嗽排痰，配合物理治疗，促进健肺膨胀，听诊健侧呼吸音，必要时纤维支气管镜吸痰，尽量避免低氧血症发生，对老年人或肺功能储备差者，心肺功能需要逐步代偿，延长给氧时间，待患者血氧饱和度逐步稳定在正常范围内，可先间断给氧观察，再未给氧时患者血氧饱和度稳定在90％~95％之间，且其他生命体征平稳，方可停止给氧。（2）肺水肿全肺切除术后肺水肿的发生与输液的速度及量有关。一侧全肺切除术后，健侧肺内动脉压力升高，液体量渗到肺泡内而形成肺水肿，若输液速度过快，心脏后负荷增加，易诱发心力衰竭。护理上应严格控制输液量和速度，一般24h输液量≤2000ml,左全肺切除术后输液速度≤30滴/分。右全肺切除术后血管床减少数量相对较多，肺功能损失约55％~60％，故右全肺切除术后输液速度应≤20滴/分，急性肺水肿主要表现为频繁而剧烈的咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰、呼吸困难、大汗淋漓、躁动不安、心动过速、紫绀等。胸部听诊有广泛湿罗音。措施：1减慢输液速度2给氧气湿化瓶内加入30％酒精湿化吸入，氧流量4~6L/min,以增加肺泡表面张力3超声雾化吸入4慢性肺水肿发生之前常有气管痉挛，因此，发现有气管痉挛时给予地塞米松10mg静脉注射5如症状进一步加重，可根据病情给予杜冷丁100mg肌注。（3）心律失常心律失常是肺部手术常见的严重的并发症之一，尤其是全肺切除术的患者，由于手术创伤大，肺功能丧失较多，肺血管床骤减，对患者的呼吸和循环均有较大的影响，因此术后心律失常的发生率和死亡率较单纯肺叶切除的发生率高。心律失常多见于右全肺切除患者及高龄患者，术后心脏负荷加重，应密切观察心率与心律的变化，及时发现各种心律失常，给予正确的对症处理，维持水电解质平衡，尤其是钾和镁离子，低钾、低镁常导致室早及心动过速，加强围手术期心电、血气监测，保持呼吸道通畅，维持良好的氧供，同时，注意维持两侧胸腔压力的平衡，防止纵膈摆动，术毕置胸腔闭式引流管，经常观察气管的位置，保持气管位置居中，当发现气管移向健侧，提示患侧胸腔压力增高，应报告医生开放胸管，纠正纵膈的移位。在开放时一定要控制好速度，缓慢进行，同时要注意观察病情变化，开放后嘱患者安静休息，切勿让患者做各种过度用力的活动，以免加重纵膈的摆动诱发急性心力衰竭，引起心律失常。全肺切除术后机体由健侧肺接受全部的右心输出量，肺的动脉压和血容量都明显的增加，须严密监测心肺功能，控制输液总量，每天的输液量尽量控制在2000ml，输液速度30滴/分左右，适当遵医嘱给予利尿剂，血管扩张药或强心剂，缓解右心系统负荷，有利于减少心律失常和肺水肿的发生，术后给予有效的镇静、止痛也是必要的，可以使用小剂量的β2受体阻滞剂，以减轻应激反应，术后有效的控制疼痛，可以显著的改善肺功能，减轻术后应激反应降低术后心律失常的发生率。（4）支气管胸膜瘘支气管胸膜瘘时全肺切除术后严重并发症之一，多发生于术后7~14天，其预后与支气管胸膜瘘发生的时间密切相关，术后30天内发生的支气管胸膜瘘致死率增高，支气管残端血供不良是支气管胸膜瘘发生的主要原因，术后支气管、胸腔感染也是重要原因，纵膈淋巴结廓清、手术前后放化疗以及某些内科疾病（如严重糖尿病等）均可破坏支气管残端胸膜的血运，支气管残端愈合能力降低或延迟，因此，术中要特别注意无菌操作，彻底清洗胸腔，并用有机组织覆盖支气管残端，术后控制胸腔液体位于支气管残端以下，并加强并存疾病的治疗，护理要点：术后注意观察患者的咳嗽咳痰情况，引流液的性质和量，是否有气体溢出，观察患者的体温，每日测体温四次，如出现剧烈咳嗽，咳大量脓痰，引