内科教学查房

消化内科教学查房记录教师教学查房时间教学病例病人姓名：住院号：诊断：溃疡性结肠炎授课内容溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。教学目的掌握溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。培养学生的观察和分析能力，巩固所学的理论知识，并与临床实践密切联系，使之具有一定的单独处理临床问题的能力。教学安排分管床位的实习医师汇报病史，包括：简要病史、体征、辅助检查、目前诊断、治疗及疗效；询问一些病史的可疑问题，指出病史中存在的问题及今后应该注意的事项；示范体检：着重强调阳性体征或重要的阴性体征；提出本病相关的问题，由实习医师回答；纠正实习医师回答的问题中一些不当之处或错误，讲授已经准备的与本病的相关基础知识和临床处理时应该注意的事项；回答实习医师的提问；对本病及本病例进行总结；提出以后复习及巩固的问题。小结重点学习溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。教学查房记录表教研室内科教研室年月日时间开始时间承担科室消化内科结束时间主持人及职称参加人员签到患者姓名性别年龄入院时间住院号床号诊断溃疡性结肠炎示教室（约5分钟）1.老师：介绍自己及参加人员；2.老师：介绍病例，溃疡性结肠炎；3.科主任老师：教学目的：临床病例，通过本次教学查房使各位老师及实习同学更加熟练掌握溃疡性结肠炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗，提高实习生的临床思维能力；教学重点：溃疡性结肠炎的诊断；教学难点：溃疡性结肠炎症状学；实践要点：病史采集；注意事项：爱伤意识。病房（约30分钟）医师汇报病例情况记录（病史及重要的辅助检查）：患者因“反复腹泻伴粘液脓血便一月余。”入院。既往有溃疡性结肠炎病史1年余。患者一年前无明显诱因下出现腹泻，解粘液脓血便，伴有腹部疼痛在我院查肠镜诊断：溃疡性结肠炎。予以住院治疗后症状好转，长期口服柳氮磺胺吡啶控制症状，近半年来自行停药，近1月来患者无诱因下再次出现粘液脓血便，每日解6-7次，腹泻以餐后为著，自服柳氮磺胺吡啶治疗，效果欠佳，10天前在卫生院查电子肠镜示：溃疡性结肠炎。予以住院治疗，效果欠佳，自觉腹泻及粘液脓血便较前加重，今来我院门诊，为求进一步治疗，门诊以“溃疡性结肠炎”收入院。患者自病情加重以来，无畏寒发热，无呼吸困难，精神睡眠可，食欲下降，大便如上述，小便无异常，自诉近期体重未下降约5公斤。电子结肠镜：溃疡性结肠炎。病理：升结肠粘膜示：息肉样增生，慢性炎，糜烂，淋巴组织增生，灶性腺体及上皮轻度异型增生血常规：CRP:65.1mg/l,LYMPH%:17.8%,生化全套：GLU:7.47mmol/L,LDL-C:3.19mmol/L,APOB:1.17g/L,血凝常规、CEA、免疫五项：正常。尿蛋白：PRO:+10.3g/Lg/L,大便常规+隐血:阳性(+),WBC:15/HP/HP,RBC:15/HP/HP。彩色多普勒：脂肪肝。胸片：两肺纹理增粗。心电图：窦性心律，左室高电压，部分T波改变。同学查体记录：T36.4℃，P78次/分，R17次/分，BP120/80mmHg；两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹软，脐周及左下腹压痛阳性，无反跳痛，未触及明显包块，肝脾肋下未及，Murphy's征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无浮肿。神经系统：角膜、腹壁、膝腱等生理反射存在，Babinski征、Kernig征、Brudzinski征等病理征未引出。科主任纠正情况记录：查体前要注意与患者先沟通，要先洗手后再查体，病人查体不能只关注于腹部情况，因注意全身皮肤黏膜情况，腹部移动性浊音叩诊手法稍有错误，同时纠正了同学腹部触诊的手法。示教室（约25分钟）分析讨论（病史特点、重要辅助检查的意义、诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱），同学及教师发言汇总如下：同学：本患者特点如下：患者因“反复腹泻伴粘液脓血便一月余。”入院。既往有溃疡性结肠炎病史1年余。患者一年前无明显诱因下出现腹泻，解粘液脓血便，伴有腹部疼痛在我院查肠镜诊断：溃疡性结肠炎。予以住院治疗后症状好转，长期口服柳氮磺胺吡啶控制症状，近半年来自行停药，近1月来患者无诱因下再次出现粘液脓血便，每日解6-7次，腹泻以餐后为著，自服柳氮磺胺吡啶治疗，效果欠佳，10天前在卫生院查电子肠镜示：溃疡性结肠炎。予以住院治疗，效果欠佳，自觉腹泻及粘液脓血便较前加重，自诉近期体重未下降约5公斤。电子结肠镜：溃疡性结肠炎。病理：升结肠粘膜示：息肉样增生，慢性炎，糜烂，淋巴组织增生，灶性腺体及上皮轻度异型增生。血常规：CRP:65.1mg/l,LYMPH%:17.8%,生化全套：GLU:7.47mmol/L,LDL-C:3.19mmol/L,APOB:1.17g/L,血凝常规、CEA、免疫五项：正常。尿蛋白：PRO:+10.3g/Lg/L,大便常规+隐血:阳性(+),WBC:15/HP/HP,RBC:15/HP/HP。彩色多普勒：脂肪肝。胸片：两肺纹理增粗。心电图：窦性心律，左室高电压，部分T波改变。科主任老师：该患者要注意与哪些疾病鉴别呢?主治医师：该患者要与下列疾病鉴别：1.上消化道出血：出血量大时可有便血，本患者无呕血，无明显头晕、心慌、大汗等表现，肠鸣音不活跃，考虑上消化道可能性不大。2.直肠癌：早期症状不明显，中晚期可有便血、里急后重等表现，本患者要注意排除该病。３．急性自限性结肠炎：各种细菌感染，如痢疾杆菌、沙门菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌等。急性发作时发热、腹痛较明显，粪便检查可分离出致病菌，抗生素治疗有良好效果，通常在4周内痊愈。４．阿米巴肠炎病变主要侵犯右侧结肠，也可累及左侧结肠，结肠溃疡较深，边缘潜行，溃疡间的黏膜多属正常。粪便或结肠镜取溃疡渗出物检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。血清抗阿米巴抗体阳性。抗阿米巴治疗有效。５．有疫水接触史，常有肝脾大，粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性。直肠镜检查在急性期可见黏膜黄褐色颗粒，活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。免疫学检查亦有助鉴别。６．克罗恩病（Crohn病）：克罗恩病的腹泻一般无肉眼血便，结肠镜及X线检查病变主要在回肠末段和邻近结肠且呈非连续性、非弥漫性分布并有其特征改变，与溃疡性结肠炎鉴别一般不难。但要注意，克罗恩病可表现为病变单纯累及结肠，此时与溃疡性结肠炎鉴别诊断十分重要，鉴别要点见表4-8-1，并可参考自身抗体的检测（见实验室和其他检查）。少数情况下，临床上会遇到两病一时难于鉴别者，此时可诊断为结肠IBD类型待定观察病情变化。科主任医师：溃疡性结肠炎的常见的并发症是什么?主治医师：（一）中毒性巨结肠（toxicmegacolon）：多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者。国外报道发生率在重症患者中约有5％。此时结肠病变广泛而严重，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。临床表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质平衡紊乱，出现鼓肠、腹部压痛，肠鸣音消失。血常规白细胞计数显著升高。X线腹部平片可见结肠扩大，结肠袋形消失。本并发症预后差，易引起急性肠穿孔。（二）直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。国外有报道起病20年和30年后癌变率分别为7.2％和16.5％。（三）其他并发症：肠大出血在本病发生率约3％。肠穿孔多与中毒性巨结肠有关。肠梗阻少见，发生率远低于克罗恩病。科主任老师：该患者下一步的诊治方案是什么？科主任：溃疡性结肠炎治疗目的是控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。（一）一般治疗强调休息、饮食和营养。对活动期患者应有充分休息，给予流质或半流饮食，待病情好转后改为富营养少渣饮食。重症或暴发型患者应人院治疗，及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血，低蛋白血症者输注入血清白蛋白。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。患者的情绪对病情会有影响，可予心理治疗。（二）药物治疗1．氨基水杨酸制剂柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物。该药口服后大部分到达结肠，经肠菌分解为5-氨基水杨酸（5-ASA）与磺胺吡啶，前者是主要有效成分，其滞留在结肠内与肠上皮接触而发挥抗炎作用。口服5-ASA新型制剂可避免在小肠近段被吸收，而在结肠内发挥药效，这类制剂有各种控释剂型的美沙拉嗪（mesalamine），奥沙拉嗪（olsalazine）和巴柳氮（balsalazide）。2．糖皮质激素对急性发作期有较好疗效。适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中度患者，特别适用于重度患者及急性暴发型患者。一般予口服泼尼松40～60mg/d；重症患者先予较大剂量静脉滴注，如氢化可的松300mg/d、甲泼尼龙48mg/d或地塞米松10mg/d，7～10天后改为口服泼尼松60mg/d。病情缓解后以每1～2周减少5～10mg用量至停药。减量期间加用氨基水杨酸制剂逐渐接替激素治疗。病变局限在直肠乙状结肠总者，可用琥珀酸钠氢化可的松（不能用氢化可的松醇溶制剂）100mg或地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，每晚1次。病变局限于直肠者如有条件也可用布地奈德（budesonine）泡沫灌肠剂2mg保留灌肠，每晚1次，该药是局部作用为主的糖皮质激素，故全身不良反应较少。3．免疫抑制剂硫唑嘌呤或巯嘌呤可试用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。对严重溃疡性结肠炎急性发作静脉用糖皮质激素治疗无效的病例，应用环孢素（cyclosporine）4mg/（kg··d）静脉滴注，大部分患者可取得暂时缓解而避免急症手术。（三）手术治疗紧急手术指征为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠经积极内科治疗无效且伴严重毒血症状者。择期手术指征：①并发结肠癌变；②慢性持续型病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但糖皮质激素不良反应太大不能耐受者。一般采用全结肠切除加回肠肛门小袋吻合术。本病活动期治疗方案的选择主要根据临床严重程度和病变部位，结合治疗反应来决定，已如前述。缓解期主要以氨基水杨酸制剂作维持治疗。SASP的维持治疗剂量以往推荐2g/d，但近年国外研究证明3~4g/d疗效较优。5-ASA制剂维持治疗剂量同诱导缓解时所用剂量。如患者活动期缓解是由硫唑嘌呤或巯嘌呤所诱导，则仍用相同剂量该类药维持。维持治疗的疗程未统一，但一般认为至少要维持3年。教师总结（对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题、不足进行讲评）：同学能熟练掌握溃疡性结肠炎的临床表现，诊断步骤，所下医嘱如护理、辅助检查、用药基本准确，但在体格检查时稍有不全面；询问病史不够全面，未问及腹痛与饮食的关系等，有待进一步加强临床思维能力。思考分析：1.溃疡性结肠炎的病因？2.溃疡性结肠炎的临床表现？3.溃疡性结肠炎的并发症？4.溃疡性结肠炎的治疗？记录学生签名：日期：主查教师签名：日期：教学秘书或带教老师对本次教学活动评价意见：本次教学活动效果良好，通过本次活动，同学们基本掌握的溃疡性结肠炎的临床表现、并发症、诊断及治疗。签名：日期：